III- MK’ ile ilgili olarak, Yeni Sonuçlanmış, Hemen Tüm Bilimadamları Tarafından Kabul Edilmiş Çalışmalar ve Bilgiler

Not:  MK’ de  tedavi  çoğu kez  cerrahi  ile  başlar. Hastaların  %50 – 70’ i  meme koruyucu cerrahi  (MKC)  ile  tedavi  edilirler  yani  memeleri  korunabilir.  Geri  kalanlar  Modifiye Radikal  Mastektomi ( MRM)  gerektirirler  yani  memenin tamamı  cerrahi  olarak  alınır.  MK’nin  ilk metastaz yaptığı  yer  olan  koltuk altı  lenf nodlarının  cerrahisi  önemlidir. Bu önem hem tanı hem de  tedavi  açısındandır. Daha sonra Cerrahi tedavi şekli her ne olursa olsun  hastaların  hemen  tamamı  sistemik  tedavi  ( Yardımcı –  adjuvant ) görürler. Bu  Kemoterapi (KT), Endokrin tedavi ( ET),  Biyolojik/ İmmunolojik  tedavi (Ör: Herceptin)  veya bunların  kombinasyonları  şeklinde olabilir.  Uzak  organ  metastazı  (Kemik, Beyin,  Akciğer,  Karaciğer  v.b)  varsa  aynı sistemik  tedavi  biçimleri  farklı  şekillerde  uygulanır. Yani  Cerrahi sonrası uygulanan tedavi ile metastaz gelişmiş hastalarda kullanılan  ilaçlar temel olarak benzer ilaçlardır.   Eksternal  Radyoterapinin (RT)  hem  adjuvan  tedavide  hem  metastaz tedavisinde  yeri  vardır.  MKC’de  RT  mutlaka  yapılır.

meme01

MKC: Kanser cerrahi olarak çıkarılıyor, Koltuk altı lenf nodu disseke ediliyor. MKC den sonra daima Eksternal Radyoterapi gerekir.

meme02

MKC’ de Kanser çıkarılırken, kanserin etrafında 1 cm lik sağlam meme dokusu da çıkarılmalıdır. Alt resimde görülen cerrahi eksizyon başarısızdır. Çünkü tümörün bir kısmı kesilmiş ve vucut içinde kalmıştır. Üst resimde görülen eksizyon doğrudur. Patolog üst resimdeki spesimeni incelediğinde “Cerrahi sınırlar” negatif diye bildirecektir.
Not: Şematik resimdeki kitle küçük olduğu için Radyolog tarafından USG eşliğinde tel ile işaretlenmiştir. Bu yöntemi küçük , palpe edilemeyen ya da büyük memeli hastalarda sıklıkla uyguluyoruz.

meme03

Şematik  resim  MK’de,  emniyetli  MKC   yapabilmek  için  eksizyon  sınırlarını  gösteriyor.  Amaç  Patoloğun  çıkarılan  spesimeni  incelediğinde, tümörün  her  tarafında en az 2- 5 mm kadar  sağlam meme dokusu  görmesi.

meme04

Günümüzde, tüm koltuk altı bölgesinin disseksiyonunu  yapmadan önce, Nöbetçi  1-2 lenf nodunu  çıkarıp  patolojiye yolluyoruz (SLNB). Metastaz varsa  20 – 25 lenf nodu çıkarıyoruz (Aksiller  disseksiyon). Mavi renkte görünen doku, meme başı cıvarına enjekte edilmiş, özel bir mavi boyadır. Bu boya bütün memeyi geçerek, tümör hücrelerinin de drene olduğu ilk lenf noduna gider. Bu lenf nodunda metastaz yoksa diğer lenf nodlarında da metastaz olmadığı kabul edilmektedir. Bu lenf noduna  SLN (Sentinel lenf nodu) denmektedir

Not:  Bir  memede  5 cm  lik bir mesafe içinde birden çok  MK  odağı olmasına multisentrik tümör,  5 cm dışında  daha uzak bölgelerde MK  olmasına  multifokal tümör, her iki memede  birden  tümör görülmesine ise  bilateral  MK  denir

Multisentrik  tümörlerde  SLNB’inin  daha riskli olduğu,  pozitif çıkma  ihtimalinin daha yüksek olduğu  bu kongrede vurgulandı. Ama bunun  SLNB’den vazgeçmek için bir neden olmadığı da söylendi.

meme05

Aksiller disseksiyon yapılacaksa, disseke  edilecek  lenf nodları görülmektedir.  Ondan az lenf nodu disseksiyonu  başarısız  kabul edilir.

meme06

MRM:  Modifiye radikal mastektomi. Meme dokusunun  tamamının alınması ve aksiller  disseksiyonun birlikte yapılması.  Geciken hastalarda,  tümör odağının birden çok  olduğu  durumda, büyük tümörlerde,  hastanın MKC’yi tercih etmediği hallerde  yapılabilir. Çoğu zaman  ardından  Eksternal  Radyoterapi gerektirmez.  MKC den sonra daima Eksternal Radyoterapi gerekir.

Kongre  Bilgilerine geri dönüş:

– Çok  merkezli  bir çalışmada,  MK’li hastaların % 60’na MKC, % 29’na  MRM,  % 11’ne MRM+ meme rekonstrüksiyonu  yapılmış. Rekostrüksiyonların  ilk ameliyat  sırasında eş zamanlı mı  yoksa  daha sonra mı yapıldığı  hakkında  bilgi  verilmedi. Türkiye  ortalamasında  büyük  merkezleri  bir tarafa bırakırsak  MKC’nin daha az yapıldığını biliyoruz.

– MK’ni  erken  tanımak  için tüm  popülasyona  uygulanan rutin  tarama  programları: Gelişmiş ülkelerde (Özellikle  İsveç, İskoçya, Danimarka, Hollanda, Norveç  gibi  çok gelişmiş ülkelerde )

Meme tarama programları  uzun zamandan beri  uygulanıyor. Mamografi  halen tüm topluma uygulama yapabilme açısından  en uygun metot (Gereğinde birden çok radyolog tarafından tekrar tekrar  gözden geçiriliyor). 1998 yılında  gelişmiş  ülkelerde  tarama yaşının  üst sınırı  69 dan 75 yaşına  yükseltilmiş. Bunun başlıca nedeni  beklenen yaşam süresinin uzamış  olması. 2009 yılında  Hollanda da  yapılan ve  sonuçlanan  çalışmanın sonuçları  yayınlandığında görüyoruz ki  50 yaşında başlayan  (Birçok bilim adamına göre bu yaş  40 olmalıdır, hatta  ailevi riski yüksek olan, genetik meme kanseri kanıtlanmış kadınlarda  bu yaş 25’ e bile inebilir)  rutin tarama 1989 – 2009 arasında MK’den  ölümü  % 31 azaltmış.  Bu önemli bir rakam. Bu başarının en önemli nedeni  meme kanserinin erken evrelerde  yani  tümör küçükken,  koltuk altına metastaz yapmamışken yakalanması ile ilgili.

– Daha önce belirttiğim  gibi  bir ülkede  meme kanserinin  artış  hızı  tamamen  Batı tipi  yaşamı  benimsemiş  olması ile ilgili. Çin de, Hindistan’da ,  Latin Amerika’da  ciddi  artışlar görülmeye başlandı bile. Türkiye de bu ülkelerin arasında sayılabilir.  Sigara ve alkol tüketimi arttıkça MK’ de artıyor. Bu kesin olarak  gösterilmiş. Vücut ağırlığı arttıkça MK artıyor. Problemlerden bir tanesi de MK’nin  daha erken yaşlara (40’lı yaşlara kayması). Bunun nedeni tam olarak bilinmiyor.

 Hayat  biçimini  değiştirmenin  o kadar  kolay  olmadığını biliyoruz. En sağlam  yol 20’li yaşlarda  birden çok çocuk sahibi olmak ve uzun süre emzirmek. Bunun da pratikte  kapitalist sistemi benimsemiş, kadınların  iş hayatına  çokca girdiği, gelişmekte olan ve/veya gelişmiş ülkelerde  mümkün olmadığı belli. Yeterli  D vitamini almak, sigara içmemek, her gün alkol almamak, fizik egzersiz yapmak  (Yürümek) ve kilo almamak, rutin meme kontrollerini  aksatmamak  elimizdeki  en önemli silahlar.

–  Bu kongrede Mastektomi (Memenin  tamamen alınması) ile  Meme koruyucu cerrahi (MKC) nin  22 yıllık  sonucu  yayınlandı. Sistemik metastaz gelişmesi  açısından iki yöntem arasında fark  yok. Arada  bir  fark olmadığı  daha önce de defalarca gösterilmişti. Ama  bu  en uzun süreli takip  sonucu. Kanımca daha fazla ispata artık gerek  yok.

– Cerrahi ile ilgili  güzel bir çalışma: MKC  yapılan  hastalarda lüzumundan az (Cerrahi sınır  pozitifliği =  Başarısızlık ) veya  lüzumundan fazla (Memenin küçülmesi ile  sonuçlanıyor)  doku çıkarmamak için  operasyon sırasında  ultrasonografi  cihazı kullanmanın  gerekliliği  üzerinde  duruldu.  Bir kez cerrahi işlem yapılması, optimal  hacimde doku çıkarılması  iyi bir kozmetik sonuç için önemli. Tabii  bu “El” ile  tespit edilebilen tümörler için geçerli.  Küçük (Palpe edilemeyen, el ile hissedilmeyen ) tümörlerde,  tel ile işaretleme ya da  radyonüklid ajanlarla  işaretleme gibi yöntemler kullanarak  tümörü  çıkarıyoruz. Cerrahi sınır  güvenliği  için  patolojiden yardım istiyoruz.

meme07

MKC:  Tümör  ortada  beyazımsı – pembemsi  görünüyor.  Etrafında  yeterince sağlam  meme  dokusu  var. Patolog  gene de  spesimenin kenarlarını  değişik  renkte  mürekkeplerle  boyadıktan sonra,  mikroskop altında  tümörün  mürekkebe  kadar  uzanıp uzanmadığına  bakıyor.  Eğer  uzanmıyorsa  işlem  başarılı  kabul  ediliyor.  Cerrahi  sınırlar  negatif  olarak  rapor  ediliyor.

meme08

Bu tümör  birden çok  odak  içeriyor  olabilir.  Eğer  öyleyse   Cerrahi  sınırların  pozitif  olma ihtimali  yüksek.  Buna  patolog karar  verecek. Cerrahi  sınırlar  pozitif ise, cerrahın yine cerrahi  girişim (reeksizyon) yapması  gerekir.

İşte  kongerede  fazla  doku  veya  yetersiz  doku çıkarılmaması için  ameliyat  sırasında  Ultrasonografi  cihazı  kullanmanın  faydalı  olacağı  belirtildi.

– Cerrahi  tedavide  koltuk  altının (Aksiler  disseksiyon) ilk  planda  cerrahi  olarak tamamen çıkarılması  tarihe  karışmış  durumda. Önce  boya  ya da nükleer  teknikle ilk drene olan lenf nodu çıkarılıyor ( Boyanın gittiği ilk  lenf noduna tümör de gidiyor). Eğer  bu  lenf nodu (SLN )

Metastatik ise, tüm aksiler  disseksiyon  yapılıyor. (Aksillada  toplam  60–80  kadar  lenf nodu var. Biz genelikle  20–35 kadarını  çıkarıyoruz.  10 taneden daha az çıkarılırsa işlem başarısız kabul ediliyor). SLNB  sonucu  çıkarılan lenf  nodu  metastatik değilse  aksiler  disseksiyon  yapılmıyor. Böylece  kolda şişme ile sonuçlanan  kol  lenfödemi adını verdiğimiz  çok tatsız bir komplikasyondan  hastayı korumuş  oluyoruz. Başka bir bölümde  SLNB sonucu  metastaz gelenlerde de  aksiler disseksiyon yapmayalım,  radyoterapi  yapalım  diyen  çalışmalara yer verdim  (Kongrenin  tartışmalı kabul ettiği  bölüm)

– Özellikle MK gelişiminde  rol aldığı  iyi  bilinen  genler  var  ( P53, BRCA1, BRCA2……..) bu genlerdeki mutasyonları  ortaya koyan ve bunları kümülatif  olarak değerlendiren  birçok sistem var. Bunlara  tümör  büyüklüğü, grade, koltuk altı  lenf nodlarının durumu, hormon reseptörlerinin durumu da eklenince tam bir çorba oluyor. Bu çorba içinde hastanın geleceğini  belirlemek  için  birçok  “ Öngörü”  metodu  belirlenmiş  durumda. Daha çok genomik çalışma  ağırlıklı  Öngörü metodları  içinde  bugün en fazla kabul edilen Oncotype Dx  ismindeki  model. Bu modelin  bazı eksikleri var, kapasitesi sınırlı. Ancak  şu anda en güvenilir  metod olduğu vurgulandı. Yüksek  riskli  ve  düşük  riskli  hastaları ayırt  edebiliyor. Mammaprint  tekniği de  gelecek vaat ediyor. Adjuvant Online, Nothingham prognostik  indeksi  hatta St Gallen  konsensusları bile  daha geriden  gelmektedir. Ancak  okuyucular  bu metodun pahalı  olduğunu  (Oncotype  Dx ), Türkiye’de yapılmadığını, dokunun  Amerikaya yollanması gerektiğini unutmasınlar. Ve  sakın bana Oncotype Dx yapılmadı,  ben  eksik  tedavi  görüyorum diye paniğe kapılmasınlar. Eğer  lenf nodu metastazları  yoksa, ER +  iseler, belki fazla tedavi  görüyor olabilirler. En azından  her  hastada  ER, PR,  Her 2   ile beraber  Ki 67  de bakılırsa,  Onkotype Dx’ e  yakın  bilgi  edinilmiş olur. Tabii  koltuk  altı  lenf nodu  metastazı  varlığı  ya da  yokluğu  Onkotype  Dx  kullanımı  için  en önemli  kriter.

Ben  kişisel olarak  birlikte çalıştığım  Medikal Onkolog meslekdaşlarıma  güveniyorum. Literatürü  oldukça yakından takip ediyorlar  ve iyi  uyguluyorlar.

–  Tripple  negatif  MK:  Daha çok, genç  ( 35 -40 )  ve çok  genç ( 35 yaş altı)  hastalarda  görülen MK, özel  bir tür. Buna  Üçlü negatif  meme kanseri deniyor  ( Yani, Östrojen  ve progesteron  reseptörü  yok,  HER2 negatif ) Bu  kanser  Endokrin tedavinin her  türüne ve Herceptin’e dirençli.  Maalesef  hızla ilerliyor. Ama  bu kongreden  çıkan  iyi  haber, agressif  Kemoterapi ile  ( Tabii  Cerrahi  tedavi  uygun bir şekilde yapıldıktan sonra , mesela  Meme koruyucu  cerrahi +  Aksiler disseksiyon +  Memeye  Radyoterapi )  tedavi şansı eskisine göre artmış durumda. Daha önemlisi de bu hastalarda nüks –  uzak  organ metastazı olacaksa  ilk  2 yıl içinde  oluyor.  Beyin  metastazının daha sık görülmesi de bu tip  MK’ne özgü. Daha sonra görülen nüksler  nadir. Yani hastanın ömür boyu korkmasına gerek yok.

–  Yaşlılarda  MK   yeterince  önemsenmiyor:  65  yaşın  üzerindeki kadınlara,  gençlere  göre  eksik tedavi  uygulanıyor. Bunda bazı yaşlı insanların diğer hastalıkları  nedeniyle standart tedaviye  dayanamama  ihtimali  kadar, yaşlılarda  MK’nin daha iyi seyrettiğine dair inanç var. Oysa durum öyle değil. Yaşlı insanlarda eksik tedavi, MK’ne bağlı ölümleri  arttırıyor.

– Yaşlı  hastalarda  Meme koruyucu  cerrahi ( MKC) daha az  yapılıyor. Vücut imajının  yaşlılarda daha az önemli olduğu düşünülüyor.

– Meme kanserini  erken tanımak  hala  elimizdeki en büyük silah. Hollanda da 1989 da beri süregelen çalışmada  tüm topluma uygulanan mamografi  taramasının sonucuna  2009 yılında,  1989’a göre  ölüm  oranının  %31 geriye gittiği  gösterilmiş.

 –          DCIS:  Duktal  Karsinoma  insitu:

Kongrede DCIS’nun ilk cerrahi  tedavisinin çok önemli olduğu,  yeterince geniş  çıkarılmazsa  nükslerin  yarıdan  fazlasının  invaziv  Meme kanseri ( Bildiğimiz MK)  biçiminde olduğu  tekrar  vurgulandı.

meme09

Memenin,  derisini  ve içindeki  yağ  dokusunu, bağ  dokusunu,  kan damarlarını  ve lenfatik  damarları  bir tarafa  bırakırsak,  asıl meme  sütü  üreten  ve  sütü  meme başına  taşıyan  ünitelerden oluşuyor.  Sütü  nakleden  kanallara  Duktus,  Üretimi  yapan  ünitelere de lobül ismi veriliyor. Kanserlerin  büyük çoğunluğu  Duktuslardan  köken alır.  Yukardaki  şemada  göründüğü gibi  kanser  hücreleri  Duktus –kanal  duvarını  aşmıyorsa  buna  DCIS  (Duktal  karsinoma insitu)  deniyor. DCIS  çoğu  zaman  palpe edilemeden görüntüleme yöntemleri ile  yakalanır (Mikrokalsifikasyonlar)  DCIS’nun en önemli  özelliği  teorik  olarak  uzak organ ve koltuk altı Lenf nodu metastazı  yapmamasıdır. (Pratikte de bu oran % 1 – 4 )

– Meme Ultrasonografisi  Mammografiye   çok yardımcı  ve   gençlerde  yaygın  kullanılabilen  bir  metod.

meme10

Meme  USG’ne  Renkli  Doppler   USG   eklendiği  zaman,  saptanan  kitlelerin  kistik mi (İçleri   su dolu)  solid mi (  İçlerinde  sıvı değil  parankim  doku  var. Fibroadenomlar,  kanserler bu şekilde  görüntü  veriyor )  olduğu  ayırd  ediliyor. Kanlanma  şekli  solid  kitlenin  iyi  ya da kötü  huylu  olup olmadığı  konusunda bilgi  verebiliyor.  Ama  kesin  tanı  daima  biyopsi  ile konur (Tercih:  USG  eşliğinde  ince iğne veya  kalın  iğne biyopsisi) Resimde  kırmızı – sarı  görülen  bölgeler  damarların  yansımasına bağlı görüntülerdir. Alt sağdaki  görüntüde , dikkat ederseniz  kitlenin  içinde hiç  damar yok.  Böyle bir kitlenin malign (Kötü huylu)   olma olasılığı oldukça  düşük.

meme11

USG’de  bir  Fibroadenom  ve  basit  kist  yan yana. Basit  kist  daha büyük , içi  siyah  görünen  eliptik  lezyon

USG’nin  en önemli özelliği  kistik  ve solid lezyonları  ayırt edebilmesidir.  Bazen  kistik lezyonların  içinde  hücre  kalıntıları,  parçacıkları  (Debris)  olur  ve  bu durumdaki   lezyona   “Komplike  kist ” denir.  Kanlanma  şekline göre  bazen komplike  kistlerin  klinik  önemleri  vardır  ve takip edilmeleri gerekir.

meme12

Komplike bir  kistin  içinde  solid bir  doku  parçası.  Ender  görülen bir  durum. Ama  Kist içindeki  doku  Kanser  olabilir. Patolojik tanı  gerekir.

– Manyetik rezonans görüntüleme rutin bir teknik olmamalı (Klinik  önemi olmayan  çok sayıda  lezyon  tespit  ediliyor). MRG’nin rutin  kullanımı  ile  luzumsuz  ameliyatlar  yapıldığı tekrar  vurgulandı.  Ancak  MRG’de de  önümüzdeki yıllar içinde  gelişmeler  olacaktır. Genel bilgi olarak  şunu  söylemeliyim : MRG  temel  olarak meme içindeki  kanlanma  derecesini ve şeklini gören ve analiz eden bir  görüntüleme  yöntemidir. Kanserlerin  şekil bozukluğu kadar  kanlanma  biçimlerinin de  iyi huylu  lezyonlardan farklı  olması  MRG’nin  lezyon tespiti  ve iyiyi  kötüden  ayırt edebilmesi  başlıca özelliğidir. Ancak  masum bir fibroadenom çok  fazla kanlanabilir. Veya bir kanser  düzgün  şekilli,  yuvarlak  olabilir. MRG eşliğinde  İnce iğne  biyopsisi yapmanın  zorluğu  da yöntemin zayıf taraflarından  birisi.  Fakat memelerinde    estetik amaçlı  protez  olan  kadınlarda ,  mamografi,  sıkıştırma  zorluğu  nedeniyle  işe yaramıyor. USG  ve / veya  MRG den  başka  çare  kalmıyor.  Gene  lobüler  kanser  ( Tüm meme kanserlerinin  %  85 – 90’ı  duktal  kökenli,  Kalan  kısım  sütün  üretildiği  “Lobüllerden” köken  alıyor)  tanısında  MRG’nin  bir avantajı  olabiliyor. Lobüler kanserin  meme içinde ne kadar  geniş  bir alanı  kapsadığını  göstermek  açısından  MRG, USG  ve Mamografiden  daha üstün.  MRG’nin  bir dezavantajı da pahalı olmasıdır. 

NOT:  MK  tedavisinin  cerrahi tedavisi yanında  çok önemli bir sistemik  tedavikomponenti  var.  Sistemik  tedavi  tümör daha milimetrik  boyutlarda iken tümörhücrelerinin  bazılarının  sistemik  dolaşıma geçtiğini varsayan ama metastaz yapma gücüne sahip olmadığı  bir dönemin varlığı hipotezine   dayanıyor. 35–40  yıldır  yapılanuygulamalar  sistemik  tedavinin  MK’li bir hastada  hastalık  nüksetmeden,  hastanınhayatını  uzatabildiğini  göstermiştir.  Adjuvant ( Yardımcı )  tedavi  adı verilen bu sistemik yaklaşımda  Kemoterapi     ve /veya  Endokrin  tedavi veya  İmmünolojik tedavi (Herceptin)  kullanılıyor. Adjuvant tedavi için  kullanılan  çok sayıda  ilaç var. Bu ilaçların  kombinasyonları da kullanılıyor. Genellikle tek ilaç  kullanılmıyor. İlaç seçimini  Medikal  Onkolog  yapıyor. Medikal Onkoloğun  ilaç seçiminde dikkat ettiği konu  hastanın nüks riskini göz önüne alarak, mümkün olduğunca az toksik  ( Geçici ve kalıcı yan etkileri az ) ve mümkün olduğunca  efektif ( nüks önleme açısından başarılı) bir tedavi  rejimini  seçmesidir. Bazı  yeni gelişen ve gelişmeye  devam eden  teknikler  (Örneğin  genomik  çalışmalar)  Medikal Onkolog’ların seçimlerinde yardımcı oluyor. Bu yöntemler  geliştikçe “Kişiye özel veya hedefe yönelik” tedavi dediğimiz  yöntemler klinikte uygulama alanı buluyor. Örneğin  HER 2 (CerB2)  negatif bir hastanın Herceptin’den yararlanması mümkün  değil. Dolayısı ile  Adjuvant tedavide  yeri  yok. Ya da Tripple negatif bir meme kanserinde  Hormonal  tedavi  uygun değildir.

Adjuvant  tedavi önemli, çünkü MK’li  hastaların %  90’na yakın kısmı bir çeşit adjuvan tedavi  alıyor.  İkinci bir husus da  cerrahi  tedavisi  bitmiş, adjuvant tedavisi  bitmiş bir hastada yıllar sonra  uzak  organ  metastazlarının  ortaya çıkması. Bu tatsız durum için de Medikal Onkolog’ların kolları sıvayıp  sistemik  tedaviye başlamaları gerekiyor. Burada  Medikal  Onkolog’un becerisi çok önemli. Çünkü  daha hasta bir vücuda , daha toksik  ilaçlar uygulamak zorunda kalıyor. Bilimsel olduğu kadar  tecrübe ve sanat yönü olan bu dönemde  amaç  MK’li  birey için en  iyi  yaşam kalitesini  sağlayarak tümörün / tümörlerin  mümkün olduğunca  yavaş  ilerlemesini sağlamak. Bu dönemde ilk dönemde olduğu gibi tam bir iyileşme beklemiyoruz. 

– KT  rejimleri  içinde en modern rejim  olarak  kabul edilen:  Taksanların da antrasiklinil bir rejime dahil  edilmesi. Vurgulunan önemli bir nokta: Doz arttıkça etkinlik artıyor  ancak komplikasyonlar  da artıyor. KT  rejimlerine  Taksanların  eklenmesi özellikle genç hastalarda daha  fazla  yarar  sağlıyor

– Endokrin tedavi ya da  Hormonoterapi  adını  verdiğimiz  sistemik tedavi  seçeneğinin  her  geçen yıl  etki alanını  genişlettiğini görüyoruz. Bu kongrede de  aromataz inhibitörlerininin (Aİ)  ( Arimidex, Femera, Aromasin ),  menopoz sonrası  kadın MK’lerinde   Tamoksifene göre daha  etkili  olduğu  tekrar  vurgulandı.  Tabii  Tamoksifen,  menopoz öncesi  genç  kadın meme kanserlerinde  çok  önemli. Bu arada    Aİ’lerinin  başta kemikler  ve  kolesterol  üzerindeki  olumsuz tesirleri  azaltılmaya çalışılıyor. Bu çabalar önemli  çünkü  Aİ’leri  en az  5 yıl  süre ile kullanılıyor.

– Kişiye  özel /  Hedefe  yönelik  tedavi:  MK’leri  birbirinden çok  farklı  olunca,  sistemik  tedavi   şekilleri de birbirinden  farklı  oluyor.  Değişik  Kemoterapi (KT)  rejimleri,  değişik  endokrin tedavi ( ET)  rejimleri mevcut. Bazen  bu tedavi  yöntemleri  birlikte  uygulanıyor.

– Kişiye  özel  tedavide  nasıl bir ilaç kullanılacağına  karar  vermek için  kullanılan  yöntemler  arasında  Genomik  taramalar  ön plana çıkmaya  başlıyor.  Pahalı olmakla beraber, Onkotype Dx, Mammaprint gibi  yöntemler  en azından  hangi ilacın verilmemesi gerektiği konusunda ışık tutabiliyor.

– Neoadjuvant  tedavi:  Bazen MK’de  tümör  büyük, hatta  koltuk altı metastazı  sert  bir şekilde el’e  gelebiliyor. Bu durumda  tedaviye cerrahi ile başlamıyoruz. Önce  KT veya  ET  ile tümör  küçültülüyor  sonra  cerrahi  uygulanıyor. Ardından  Radyoterapi ve  sistemik  tedaviye devam ediyoruz.  Neoadjuvant ( Adjuvant  yardımcı demek)  tedaviyi uzun zamandır  uyguluyoruz. Hem cerrahiyi kolaylaştırıyor, hem de uygulanan  sistemik  tedaviye  tümörün  yanıtı  gözleniyor. Bu avantajlara  şimdi , 2 haftalık bir tedaviden sonra  yapılan  bir  Cor  biyopsiye  ( Kalın  iğne,  ultrasonografi  masasında yapılabilir)  Ki 67 isimli  bir  hücre çoğalma sayacı  eklendi.  Ki 67  örneğin  neoadjuvan  tedaviden sonra  % 45 den % 8’e indiyse  doğru  yoldayız. İlk fırsatta  bu rejim altında hastaya cerrahi  girişimi  uygulayabiliriz. Yok eğer  Ki 67  değişmediyse, ilaç rejiminin değişmesi lazım.  Küçük  Tümörlerde  PET – CT  görüntüleme  yöntemi  tümördeki  küçülmeyi  daha doğru  gösterebiliyor. Bu da önemli  bir yenilik.

– MK’li  hastaların % 15  kadarını  oluşturan  HER 2 (+)  hastalarda  kullanılan  Herceptin yakın bir gelecekte  deri  altına enjekte  edilebilecek. Şu anda  Damar  yoluyla  infüze  edilen Herceptin  pahalı  bir ilaç  ama  hedefe yönelik  tedaviler  arasında örnek sayılacak  önemli bir ilaç.  1 yıl  süre ile  adjuvan  olarak  kullanılıyor. Bu süre zarfında hastanın bu tedaviyi  Cilt altı  enjeksiyonu biçiminde alabilmesi tedaviyi  ucuzlatacak ve  kolaylaştıracak.

– Eksternal  radyoterapi –  Hipofraksinasyon :  MKC  den  sonra  Radyoterapi  şarttır.  MRM den sonra  tümör  göğüs duvarına infiltr veye çok büyükse  veya koltuk altına 4 ve daha fazla  metastaz tesbit edilmişse  RT  yapılır. RT’nin  değişik şekilleri  var. Günümüzde  henüz  memenin  sadece  bir kısmını ışınlamak (En çok İtalya da  Veronessi  Kliniği’nde uygulanıyor – ELLIOT  çalışması)  kabul  görmedi.

Tüm meme ışınlamasında  normalde  25  fraksiyon  halinde  toplam  50  Gy  ışın veriliyor.  Bu  klasik  yaklaşım.  Şimdi  her  uygulamada  daha fazla doz  ama  daha  güne  doğru kayma var. Bu hasta için  daha rahat,  Radyoyerapi  merkezlerinin yükü  azalıyor  v.s. şu anda HİPOFRAKSİNASYON  uygulamaları  arasında 16 fraksiyon halinde (1 fraksiyon = 1 uygulama, 1 seans)  toplam 42.5 GY  veriliyor. Beher seansta daha çok doz veriliyor. Ama toplam doz azalıyor (Kalp, Akciğer gibi  çevre dokular daha az zarar görüyor). Bu kabul edilmiş  gibi. Hasta açısından avantajları  yanında  ekonomik avantajlar da var.  Hasta yükü  fazla olan  Radyoterapi  merkezlerinin yükünü  azaltmak  için  iyi  bir çare.

Yazının Devamı İçin Tıklayın …