IV-Henüz Kesinleşmemiş Ama Yakın Gelecekte Olumlu Sonuç Beklenen ya da Tartışmalı Konular/Gelişmeler:

– MK’de  cerrahi  olarak  iki  hedefimiz var. Birisi  meme içindeki  tümör, diğeri  koltuk altı lenf nodları.  MK  vücuda  dağılırken ya doğrudan kan yoluyla  dağılıyor  ya da daha sıklıkla lenfatikler  ( Beyaz  kan  damarları ) yoluyla  koltuk altındaki  lenf  düğümlerine  yayılıyor. Koltuk altı lenf nodu metastazı yapmış  bir  MK  en az evre II  oluyor.  Evre  I  ile  II  arasında  5 yıl yaşam  şansının  % 30 -35  değiştiğini  düşünürsek   ve  sistemik  tedavi  şeklinin  farklı olması gerektiğini  bilirsek  Koltuk altı lenf nodlarının  cerrahi olarak  çıkarılmasının önemi ortaya çıkar. Geçmişte, 10 dan az olmamak kaydıyla (Çoğu kez 20 -35)  lenf  nodu çıkartırdık. Son  6–7  yıldır,  özel bir yöntemle  ilk drene olan lenf nodunu  (Sentinel  lenf nodu biyopsi– SLNB)  çıkarıyoruz. Eğer SLN metastazı varsa o  zaman  tam  aksiler  disseksiyon  yapıyoruz. Bu kongrede  tek  bir LN  metastazı  varlığında  cerrahi olarak  daha ileri gitmeden koltukaltı bölgesine Radyoterapinin yeterli  olacağı  söylendi.Henüz tartışmalı olmakla  beraber  ilerde rutin hale gelecekmiş  gibi  görünüyor.

– Tedavi sırasında  ilaç  direnci  gelişmesi:  Bu konu  can sıkıcı  konulardan biri. Çok araştırma  var. Ama pratik, elle  çözülür  bir  gelişme  yok.

MK’nin 21. Yüzyıldaki  önemli  özelliklerinden  biri  adeta  “ Kronik/Süreğen” bir  hastalık haline  gelmiş  olmasıdır. Uzak  organ  metastazlı  hastalar  yirmi yıl önce bir yıl bile hayatta kalamazken  şimdi  yıllarca  hayatta kalabiliyorlar. Evet  hastalık  iyileşip başa dönmüyor ama ilerleme hızı  ya azaltılıyor  ya da  rölatif olarak  uzunca bir  süre sabit  tutuluyor.  Hekimlerin ve bilimadamlarının önüne çıkan en büyük engel tümör  hücrelerinin tedaviye direnç kazanması. Bunu aynı  hamamböceklerinin  zamanla haşere ilaçlarına direnç kazanması  gibi  düşünün.  Metastatik MK’de de aynı durum  söz konusu. Sonuç alınamamış konulardan birisi  olarak duruyor.

Bir  bilimadamı  kongrede  şöyle  dedi:  Belki yanlış  yoldayız. Sürekli  tümör  hücrelerini  yok  etmeyi  düşünüyoruz. Oysa  vücudun bağışıklık sistemini  güçlendirmeyi  öğrensek, vücut  problemikendi başına çözebilir. Parlak  bir fikir. Ama vücut problemi  çözebilseydi, zaten baştan kanser olmazdı.  Her gün  milyonlarca hatalı  bölünme ürünleri  olan  kırık DNA  parçaları apoptozla yok ediliyor  ve kanser olmaktan  kurtuluyoruz.

Tedavi  sırasında  direnç gelişimi ile ilgili birçok sonuçlanmamış çalışma var. Amaç  tümörün biyolojik  yapısı değiştikçe onu izleyip yeni etkili ilaçlar bulmak. Bu konu ile ilgili olarak:  E–Cadherin kaybı, P53 kaybı, PARP inhibitörleri, Nimustine, Tirozin kinaz  inhibitörleri, Src/ FAK  protein kinaz inhibitörleri  gibi  tümörün  değişik noktalarına saldıran ve onu durdurmaya yönelik  yöntemler var. Hemen hepsi deneysel  aşamada.

– Çok tartışılan konulardan birisi de  bir tümör kitlesi içinde  birbirine benzemeyen  tümör gruplarının  varlığı ile ilgili. Bu bir süredir iyi  bilinen  bir fenomen. Zamanla gelişen tedavi direncinin de önemli bir nedeni olarak kabul ediliyor. Tümör içi heterojenite  nedeniyle bazı tümör hücreleri daha agressif davranarak  erken dönemde  kana  geçiyor. Metastaz için zemin oluşturuyor. İşte bunun için  kanda dolaşan  tümör hücrelerini  saptayan  bir metod var. 20 ml kanda hiç  kanser hücresi saptanmaması  iyi  bir gelecek vaad ederken, 5’ten çok hücre saptanması  oldukça  kötü  bir prognozu  gösteriyor. Bu konuda henüz kesinleşmiş bir şey yok. Ancak  bunun önemli bir konu olduğu belli.

– Metastatik  MK’de  öemli  bir tartışma konusu, metastaz yapan  tümörün, orijinal tümörün  biyolojik özelliklerini taşıyıp  taşımadığı ile ilgili idi. Metastatik lezyonların  biyolojik özelliklerinin  değiştiği ve artık  eski  tedavi  yöntemlerine dirençli olduğu  ile ilgili  yeterince bilgi mevcut. Salondaki  tartışma  metastatik  lezyonlardan  ruti biyopsi  yapılması  konusunda tam bir fikir  birliği  göstermedi.  Ancak  yeni tespit edilen  lezyonun  metastaz olduğundan kuşku duyuluyorsa ya da  primer  başka bir tümör  olduğu düşünülüyorsa  biyopsi gereklidir  denildi.

–  MK’nin  başlangıcında  sistemik , yardımcı (adjuvant)  tedavi  yapılıyorsa  seçilen  tedavi  yöntemine  ilaveten  iki  ilacın daha  eklenmesi  gerektiği  söylendi. Bunlardan  biri  kemik erimesinde de kullanılan  Zometa  diğeri  Everolimus. Bu ilaçlardan  Zometayı  pratik  hayatta  değişik nedenlerle  sıkça kullanıyoruz (Örneğin, şiddetli  Osteoporoz  veya  Kemik  metastazlarında)  Ama Everolimus henüz  Türkiye’de pek kullanılmıyor. Bu  ajanların  daha başlangıçta  rutin  olarak  kullanılması   tartışmalı.

–  Metastatik meme kanserinin tanısı konurken  yeni  ortaya çıkan lezyondan  mutlaka  biyopsi  yapılmalı mı?  Yoksa görüntüleme yöntemleri (Kemik sintigrafisi, Tomografi, MR v.s ) yeterli midir?   Bu tartışmalı bir konu   çünkü  bazen  MK  tanısı konmadan önce de Akciğer, kemik ya da karaciğerde var olan bir lezyon yeni  görüntüleme yöntemleri  ile yeni  fark edilebilir. Bu takdirde bu lezyonu metastaz zannedip  tedaviye başlamak  hastaya zarar verir. Ya da yeni ortaya çıkan lezyon  kanserdir ama meme kanseri değildir (Mesela  Akciğer  kanseridir ). Bu takdirde  tedavi çok  farklı olacaktır. Kongrede  eğer  metastaz dan emin değilsek  biyopsi  yapalım yoksa yapmaya gerek yok. Metastaz tedavisine başlayalım  dendi. Buna karşı olan görüş: Metastatik  lezyonun  biyolojik karakteri  ilk tümörün  yapısından farklı olabilir, farklı bir tedavi gerektirebilir  şeklinde idi. Bu nedenle  metastatik lezyonlara mutlaka biyopsi yapılmalı ve biyolojik markerleri incelenmeli savunuyor. Ancak çalışmalar, bu konuda tam bir fikir birliği  içinde değil.

Yazının Devamı İçin Tıklayın …