Tiroidektomi’de Temel Prensipler:

1-Mümkün olduğu kadar  az ameliyat endikasyonu koymak.


2-Ameliyat endikasyonu konduğunda  ikinci bir girişime gerek olmayacak tarzda  yeterince  geniş bir tiroidektomi yapmak. ( Tercihan Total Tiroidektomi )

tiroit10

Şematik olarak, yandan bakıldığında en arkada/ altta  yemek borusu, ona yapışık ve üstünde soluk borusu (Trakea), Trakeanın üstünde de hastalıklı Tiroid glandı ve onun içindeki nodüller ve kanserli nodül görülüyor. 

Şekilde görüldüğü gibi, siyah taranan bölge eksize edildiğinde “Sağ Subtotal  Lobektomi” yapılmış olur. Aynı miktarda doku sol taraftan da eksize edildiğinde yapılan ameliyatın adı Bilateral Subtotal Tiroidektomi olur. Bu cerrahi girişimin günümüzde yeri yoktur. Çünkü  kalan dokunun büyümesine ( Nüks) olanak sağlar. Ayrıca “ Multisentrik” olan papiller tiroid kanserlerinde geride kanserli doku kalmış olur. Tabii ki cerrah, sinir ve paratiroid glandlarına yaklaşmadığı için komplikasyon ihtimali sıfırdır.  
  tiroit11
tiroit12

3-Nüks eden olgularda  eğer ilk hastalık benign ise mümkün olduğunca ameliyattan kaçınmak.  Bunun için mümkün olduğunca geniş diagnostik  yöntemlerden yararlanmak ( USG/RDUS  ve İİAB başta gelir)


4-Nüks eden hastalık malign (Kanser) ise ameliyatı mümkün  olduğunca  geniş yapmak, tekrar nüksü önlemek için her türlü riski göze almak.

Tiroid Cerrahisinde  Komplikasyonlar

Tiroid cerrahisinde  ölüm  oranı  bugün % 0 olarak bildirilmektedir. Yani ölüm beklenmemektedir. Ama bu durum , doğru yerde, doğru ellerde, eşlik eden  yandaş hastalıkların  elimine edildiği  ve ameliyat sonunda hastanın uygun şekilde  takip edildiği durumlar için geçerlidir.

İkinci hatta üçüncü girişimlerden  sonra komplikasyonlar  2 -10  misli artar. Mümkün olduğunca tek  girişimle problemi çözmek gerekir.

1- Ameliyattan  birkaç saat sonra  görülen  komplikasyonlar:

Kanama

Ameliyat sırasında bağlanmış  ve kesilmiş olan  büyük tiroid atar damarlarının birinin  bağının çözülmesi ile olur. Kanama şiddetli  olur.  Soluk borusuna baskı yaparak  hastanın  nefes almasına engel olur. Birkaç dakika içinde  yara  hemen açılır ve  soluk borusu baskıdan kurtulur. Hasta ondan sonra ameliyathaneye götürülür  ve kanama durdurulur. Yarayı açmakta gecikme  boğularak  ölümle sonuçlanır.

Solunum sıkıntısı

Larinks ödemi ya da sinir hasarından olabilir. Hastanın yeniden entübe edilmesi gerekebilir.

2- Kötü sikatris

Tiroid ve paratiroid kesisi,  insan vücudunun görünen bir yerinde  olduğu için  kötü yara iyileşmesi  oldukça tatsız bir durumdur. Bu cerrahi girişim tekniği kadar  hastanın yapısı ile de ilgilidir. Önemli olan klasik rutin cerrahi tekniklere  uymak  ve yarayı ameliyattan sonra  en az 2 yıl gözlemektir. Bu arada  hipertrofik  skar, keloid gibi gelişmeler olursa veya hasta yutkunurken  cilt ve ciltaltı dokusu  trakeaya yapıştığı için  birlikte hareket ederse  bazı kremlerle, enjeksiyonlarla problem  giderilmeye  çalışılır. Bu konuda hastaların kafasını karıştıran  bazı söylemleri sıkça duyuyorum: Falanca cerrah’ın özel bir tekniği varmış  kesmeden ameliyat yapıyormuş. Boyunda hiç iz kalmıyormuş. Lazer  kullanıyormuş, ultrasonografik dissector kullanıyormuş  gibi. Bunların  hepsi aynı amaca hizmet eden yöntemlerdir. Mesela çok küçük kesiler yapıldığında  ameliyat sırasında yara kenarları  o kadar çok  geriliyor ki kalan nedbe dokusu  uzun bir kesiye göre  genellikle daha  kötü oluyor.

tiroit13

tiroit14

3-  Geçici veya kalıcı hipokalsemi

Normalde  her insanda 4 tane olan paratiroid glandlarının  yerleşim yerleri kişiden kişiye değişkenlik  gösterir. Total  tiroidektomi  sırasında  paratiroid glandlarının hepsine çok yaklaşılır. Paratiroid glandlarından biri ya da ikisi yanlışlıkla  çıkarılmasa bile  ( Bu mümkündür, çünkü  bazen paratiroid  glandlarından biri ya da birkaçı tiroid bezi içinde yerleşmiştir) yakın disseksiyon  fonksiyonlarını bozabilir. Paratiroid bezlerinin fonksiyonlarının bozulması  kalsiyum düşmesine ( Hipokalsemi)  neden olur.  Postoperatif kalsiyum düşmesine  karşı  cerrah hazırlıklı olmalıdır. Kalsiyum tabletlerine  erken başlamalıdır. Hastanın  parmaklarının uyuşmasına vaya kasılmasına izin vermemelidir.  Geçici hipokalsemi  3-4 hafta  içinde  düzelir. 1 yıla kadar uzayan olgular olabiliyor. 1 yıldan sonra düzelme ihtimali  düşüktür. Buna kalıcı hipoparatiroidi denir. Hastanın sürekli kalsiyum alması ve iyi takibi gerekir. Bu komplikasyon oranı  Subtotal tiroidektomi  yapılan hastalarda nadirdir. Ama Subtotal tiroidektomi gerektiren haller  de azdır. Total tiroidektomide kalıcı hipoparatiroidi oranı  % 2 kadardır.  İkinci ve üçüncü cerrahi girişimlerde bu oran çok daha  yüksektir.

4-   Geçici veya kalıcı  ses kısıklığı /hasarı 

Konuşabilmemiz  için  gırtlağımızın içinde bulunan  ses tellerimizin saniyede yüzlerce kez  titreşmesi  gerekir. Bu fonksiyon için , boyunda seyreden  inferior  laringeal  sinir adı verilen iki sinir ( Biri sağda, biri solda)  çok önemli rol oynar. Bu sinirler  tiroid glandına  çok yakın  seyreder. Tiroidektomi sırasında daima  cerrahın karşısına çıkar.  Bazen hastalarımdan  şöyle bir cümle duyuyorum: Nodüllerim ses sinirime yakınmış  ameliyat sırasında ses sinirim kesilebilirmiş. Bu cümlenin  hasta tarafından doğru tercüme edilip edilmediği ayrı bir konu olmakla beraber, doğru tercüme edildiyse bilimsel hiçbir anlamı yoktur.Çünkü inferior laringeal sinir ( İLS)  tiroid  nodüllerine herzaman çok yakındır. İLS  çok fazla anatomik varyasyon – değişiklik  gösterir. Cerrahın Tiroidektomi yapmadan önce siniri mutlaka bulup emniyete alması gerekir.

tiroit15

Resim : Sağ Tiroid lobektomisi yapılmış  durumda, eldivenli parmak  trakea ( Soluk borusu )  üzerinde.  Görüldüğü gibi sinirin her iki dalı da korunmuş durumda. Bu tip bir anatomi kaza yapmaya çok uygundur. Resimde görülen  bir disseksiyonda    kalıcı  sinir hasarı olması mümkün değildir. Ancak disseksiyona bağlı olarak  geçici  ses yorgunluğu olabilir.

Tiroidektomi sırasında  İLS’lerden birisi tam olarak kesilirse  ses değişikliği  olur. Bu değişiklik  kalıcıdır. Bazen disseksiyon sırasında  İLS kesilmez ama  gerilmeye uğrar. Bu durumda da ödeme bağlı geçici ses kısıklığı, değişikliği olur.  Eğer  İLS  iki taraflı  kesilirse  bu takdirde Vokal kord adını verdiğimiz  ses telleri orta hatta birleşir ve hastanın hava girişi tıkanır. Böyle bir durumda acilen Trakeotomi açılarak hastanın boğulması önlenir. Oldukça nadir görülen çok tatsız bir durumdur.

Devam Etmek İçin Tıklayın…