Makaleler

Demir yetmezliği; Demir yetmezliğine bağlı Kansızlık – Anemi ve Gluten Enteropatisi

Ocak   2019

Prof. Dr. Semih Aydıntuğ

Ön Söz

Sevgili okurlarım, bu yazımda özellikle kadınlarda daha sık görülen, çok fazla olumsuz yan etkileri olan , tedavisi kolaymış gibi görünen ama tedavisi zor  ve sıkıntılı    bir hastalık üzerinde durmak istedim. Bu problemin Türkiye genelinde, hemen her yaşta yaygın olduğunu söylemek gerekir. Bu çok ama çok ciddi bir sorun. Birden çok generasyonu / nesli etkiliyor. Yani GELECEĞİMİZİ ETKİLİYOR.

Batı literatüründe,  bebek ve çocuklarda bizim gibi çok gelişmemiş ya da az gelişmiş ülkelerde bu oran % 45 olarak veriliyor. Nerdeyse her iki çocuktan biri !!. Oysa sosyoekonomik düzeyleri iyi olan batı ülkelerinde bu oran % 6 – 7. Okuduğum makalede geçen yıllar içinde batı ülkelerinde bu oranın  % 1-2  oranına düşürüldüğü belirtilirken bizim gibi ülkelerde bir değişiklik olup olmadığına değinilmemiş . Batı ülkeleri bizlere göre zaten çok düşük olan demir eksikliğini nasıl düzeltmişler ? Süt ve mamalar başta olmak üzere bebek ve çocukların tükettiği hemen her besine Demir katmışlar.

Bir önemli husus da başarılı bir tedaviden sonra dahi demir yetmezliği ve demir yetmezliği anemisinin sıklıkla tekrarlama eğiliminde olmasıdır. Bu gerçek, sağlık çalışanlarının demir yetmezliği / anemisi konusunda bilgi ve tecrübe sahibi olmasını şart koşuyor.

Not: Demir yetmezliği ve Demir yetmezliğine bağlı anemi birbirine yakın ama ayrı kavramlardır. Demir yetmezliğinde kan hemoglobin düzeyi normal iken, anemi geliştiğinde Hb düzeyi   düşmektedir ( 14 – 12g / dl altına inmektedir) .

Meme ve endokrin Cerrahi ile uğraşan bir cerrah olduğum halde neden “ Kansızlık – Anemi ” gibi, daha çok   İç hastalıkları uzmanlarını  ilgilendiren bir konu üzerinde durmak istedim ?

Bir kere Demir yetmezliğine bağlı Anemi hem Dünyada hem de ülkemizde  çok yaygın. Öyleki Demirin tek başına yetersiz olduğu durumlara bakılınca  Demir yetetersizliği tüm  Dünyada ilk sıralara çıkıyor.

İkincisi Demir yetmezliği anemisi çoğunlukla kronik bir durum.  İnsanları ömürleri boyunca  olumsuz etkiliyor.

Üçüncüsü demir yetmezliği anemisinin insan vucudu üzerindeki   olumsuz   etkileri çok yaygın ve derin. Ama bu olumsuzluk çoğu zaman sinsi seyrediyor.

Hatta kronik aneminin hasta ve hekim tarafından kanıksanıyor olması sıkça rastlanan sevimsiz bir durum.

Etkiler sansasyonel olmadığı için görsel basının, sosyal medyanın   dikkat alanı içinde değil. Oysa Demir yetmezliği anemisi kronik bir şekilde hemen hepimizin evinin içinde yangına ( Gebe, bebek, çocuk, erişkinler, yaşlılar ) neden oluyor.  Ne yazık ki günde ıspanaklı 4 yumurta yiyin, demir yetmezliği  anemisi düzelir diye bir reçetemiz yok.

Demir yetmezliği   anemisi başka hastalıklara neden olabilmesi ile,  yaşam kalitesini düşürmesi ile, kişinin gücünü ( Fizik kapasite ve zeka kapasitesi ) azaltması ile çok önemli bir sağlık sorunu olmasına rağmen yeterince ciddiye alınmadığını düşünüyorum.

Demir yet.’i   özellikle doğurganlık yaşındaki kadınlarda çok yaygın. Bunun önemli bir sonucu var : Anne karnındaki bebek sağlıksız bir şekilde ( Genellikle düşük doğum ağırlıklı bebek ) dünyaya geliyor. Sonra büyüme çağında da bu durum devam ediyor. Dolayısı ile sorun, hem erişkinleri hem de geleceğimiz olan çocuklarımızı, gençlerimizi tehdit ediyor. Bu gerçeğin ülkemizde ne yazık ki yeterince ciddiye alınmadığını düşünüyorum.  Sağlık Bakanlığının olumlu ve pozitif politikasına rağmen şimdilik istenilen sonuca ulaşıldığını görmüyorum. Hepimizin daha çok çaba sarfetmesi gerekiyor.

Demir, Çinko, D vitamini,  Folik asit,  C vitamini,                B vitaminleri, proteinlerin ve bazı yağ asitlerinin alımı yetersiz olduğunda sadece organizmanın   fizik kapasitesi düşmüyor, yaşam için çok daha önemli olan İntellektüel kapasite de düşüyor. Yani çocuk, genç delikanlı, daha zor anlıyan, daha zor kavrayan, problem çözme yetisi azalmış bir varlık haline geliyor . Hastanın, işinde konsantrasyon gücü, odaklanma yeteneği  düşüyor. Yaratıcılık çok azalıyor. Hafıza daralıyor. İleriye dönük program yapma yeteneği düşüyor.

Bunun sonunda daha sorunlu, düşük vasıflı , ne yapacağı önceden kestirilemeyen  kronik bir hasta olarak hayata atılıyor.

Demir yetmezliğinde olan kişinin ( Bebek, çocuk , erişkin fark etmiyor ) algılama yeteneği bozuluyor.  Algının önemli komponentlerden biri “ Zaman ” kavramıdır. Entelektüel kapasitesi sınırlı insan “ Zaman ” kavramını algılayamaz. Zaman kavramını algılayamamak demek ileriye dönük plan yapamamak demektir.

Not : Beslenme yetersizliği geniş bir konu. Ama demir yetmezliği, beslenme yetersizliğinin ( MALNÜTRİSYON ) çok önemli bir parametresidir.

Anneyi ve bebeği ne kadar iyi beslersek   milletçe ilerde o kadar rahat   ederiz diye düşünüyorum.

Tabii “Yüksek risk altındaki”  anne adaylarını, gebeleri ve çocukları  doğru ve yeterli beslemek yeterince   Demir vermek, sadece sağlık çalışanlarının   bireysel çalışmaları ile olamaz. Devletin sağlık politikası ve halkın  eğitimi de önemlidir.

Gelişmekte olan ülkeler arasında “ Genç nufusa ” sahip ülke olarak ön sıralardayız. Çocuklarımızı ve gençlerimizi doğru dürüst beslemek ve eğitmek Devletin en önemli görevidir. İyi beslenmiş bir gençten iyi öğretmen, iyi asker, iyi mühendis, iyi hekim , çalışkan bilim adamı, sanatkar, cesur girişimci çıkması beklenir. Malnütrisyonu olan Anemik bir gençten fazla bir şey beklemek doğru değildir.

Tabii vatandaşın da başta Demir yetmezliği anemisi başta olmak üzere sağlık sorunlarında sorumluluğu var.  Okumak, araştırmak, kendisi için,  çocukları için öğrenmek ve uygulamak zorunda.  Televizyonda ve  internetteki bilgi kirliliğine rağmen doğru bilgiye ulaşmak mümkün.

Emin olun Televizyonda Robotik cerrahi ile çağ atladığımızı anlatan proglamlara göre Televizyonlardaki zorunlu kamu spotları halkımız için çok daha yararlı.

Sonuç olarak , Demir   yetmezliği ve Demir yetmezliğine bağlı anemi konusunda   toplumumuzun yeterince bilgilendirilmediğini düşündüm . Tıp dünyasında da yeterince ciddiye alınmadığını düşündüm ve bu yazıyı yazma gereğini duydum.

Giriş

Demir ( Fe ) yetmezliği anemisi mensturasyon dönemindeki yani menopoz öncesi kadınlarda ülkemizde çok  sık görülmektedir.  Anadolu kadınında kısa aralarla gebe kalma, adet düzensizliği, aşırı kanamalar, yetersiz beslenme demir yetmezliğinin en önemli nedenidir   ( Yetersiz alım, fazla kayıp ).

Yetersiz demir alımı, yetersiz demir emilimi ( Fazla ekmek yemek , limonsuz çay ), fazla demir kaybı ( Kanama ), Demir yetmezliği kansızlığında / anemisinde el ele giden faktörlerdir.  Yani yetersiz alım ve fazla kayıp çoğunlukla el ele giderler.

Menopozla birlikte vaginal yolla , kan – hemoglobin – demir kaybı durmasına rağmen, bazı kadınlarda demir yetmezliği devam edebiliyor.

İnsan vucudunda yetersiz demir bulunması sadece ülkemizin sorunumuz değil. ABD’de sütlere, bazı yiyeceklere ( En çok süt ) demir katılmasına rağmen Demir yetmezliğinin bazı toplum kesimlerinde giderek derinleştiği   bildiriliyor.

Tabii erkeklerde de demir yetmezliği   olabilir. Kadınlardaki kadar sık değildir. Ama çok da nadir değildir. Erkekler, kadınlara göre çok daha  az hekim kontrolüne gittikleri için Demir yet anemisinin saptanması ve tedavisi daha geç ve güç olmaktadır.

Biraz Fizyoloji:

Demir ve Hemoglobin

Demir bütün memeliler için olmazasa olmaz bir elementtir. Oksijen taşınması, DNA sentezi, elektron transportu için   şarttır. Bildiğiniz gibi oksijen olmasa hayat da olmazdı. Demir bu , en önemli işlevini “Hemoglobin” denen ve oksijen taşıyan proteinle birlikte   yapar.

Demir ayrıca sağlıklı hücreler için gereklidir. Deri, saç ve tırnaklar demir eksikliğinde hasar görür, bozulur. Ağız içinde yaralar çıkar.

Besinlerle aldığımız Demirin ancak az bir kısmı barsaktan emilir. Kana geçen Demir “ Transferrin” isimli bir protein tarafından Karaciğere taşınır. Demir Karaciğerde “ Ferritin “ şeklinde depo edilir. İhtiyaca göre Ferritin, eritrosit ( Kırmızı hücre ) sentezi yapılabilsin diye kemik iliğine yeterli miktarda Demir ulaştırır. Eritrositlerin ömrü ortalama 120 gündür. Bu süre sonunda dalakta yaşlı eritrositler yakalanıp parçalanır ve içindeki Demir tekrar kullanılmak üzere Transferrine bağlanır ve Karaciğere gider. Transferrin aynı zamanada Demiri kemik iliğine de taşıyan proteindir. Bilindiği gibi eritrositlerin sentezlendiği ( Eritropoesis ) yer kemik iliğidir.

Havada oksijen olmasa idi hayat olmazdı demiştik.

Oksijen ( 0 2 ) vucutta Hemoglobin ( Hb ) diye bildiğimiz bir protein tarafından kan dolaşımı ile taşınır. Kanın kırmızı rengi, Hb deki demirle ilgilidir. Yani Demir, hemoglobinin önemli bir parçasıdır. Demir olmadan Hb, oksijeni dokulara taşıyamaz, hücrelerde biriken zararlı karbondioksidi ( C02 ) alıp atılmak üzere akciğerlere geri taşıyamaz . Hb, Demir + Globin’ den ( Bir başka protein ) oluşan bir komplekstir.

70 kg’lık bir erkekte vucutta 5- 6 gram  demir ( Fe ) vardır. Kadınlardaki demir miktarı daha azdır ( 3 – 3,5 gram kadar ). İnsanlar 1 günde sadece dışardan aldıkları demirin 1 mg’ını ( 1000 mcg ) ince barsakların mideye yakın kısmından emerler ( Absorbsiyon ).

Vucuttaki demirin % 80 ’ i fonksiyonel durumdadır. Bunun çok büyük bir kısmı Hemoglobin içindedir. Myoglobin ve Cytocrome enzimleri de fonksiyonel demir içerir. Fonksiyonel olmayan “ Depo ” demiri ( Totalin % 20’ si ), karaciğerde Ferritin ve Hemosiderin olarak bulunur.

İnsan organizmasının hayatta kalabilmesi için tüm hücrelerin Oksijene ( 0 2 ) ihtiyacı vardır. Besin ögeleri, oksijenli ortamda metabolize olabilirler. Oksijensiz ortamda yaşam mümkün değildir. Oksijen hücrelerde kullanıldıktan sonra Karbondiokside dönüşür. Karbondioksidin vucuttan uzaklaştırılması gerekir. Vucutta oksijeni alıp karbondioksidi atan organ akciğerdir. Akciğere Oksijen ve karbondioksit taşıyan sistem kalp, kan dolaşımı ve damarlardır. Sol Kalpten çıkan atar damar (Aorta ) ve atar damarlar   giderek daralır / küçülür sonunda   kılcal damarlara dönüşerek en ücra köşelere kadar gidip Hb sayesinde oksijen taşırlar. Toplar damarlar da karbondioksitten zengin kanı gene Hb sayesinde önce sağ kalbe oradan da akiğerlere taşırlar. Kanın içindeki Hemoglobin adındaki protein ( Kana kırmızı rengini veren ) Oksijen – Karbondioksit alış verişininin en önemli aktörüdür. Dolayısı ile Hemoglobin olmasa idi, yaşam gene mümkün olmazdı. Hemoglobin, eritrosit ( Kırmızı küreler ) dediğimiz, kemik iliğinde sentezlenen hücrelerin içinde bulunur. Yani Hb kanda serbest dolaşmaz, eritrositler içinde bulunur ve dolaşım sistemi içinde görevini yapar. Oksijenden zengin Hemoglobin hücrelere oksijen verirken, hücrelerde metabolizma sonucu birikmiş olan karbondioksidi alır ve Akciğere taşır. Her soluk alış verişimizde ciğerlerimize oksijenden zengin hava çekerken, karbondioksitten zengin havayı da ortama veririz. Hayat bu şekilde devam eder. İşte vucutta Hemoglobinin azalması ya da defektli olması               ( Tallassemi hastalığında olduğu gibi )  hücrelere taşınan Oksijenin de azalmasına neden olur. Sonuçta hücrelerde yeterli Oksijen olmamasına bağlı birçok belirti ve bulgu ortaya çıkar. Olay Beyinden tırnağa her organı / hücreyi etkilediği için, bulgu ve belirtiler de çok çeşitlidir. Durumun ağırlığına göre de klinik tablo değişir.

Besinlerden aldığımız Demir iki türlüdür :

  • Heme demir ( Et yersek alırız ) : Ferröz demir
  • Non – Heme demir ( Bitkilerde vardır ) Ferrik demir

Ferröz demir 12 parmak barsağı ( Duodenum ) ve üst ince barsaklardan ( Jejunum ) doğrudan emilirken, bitkisel kaynaklı ferrik demirin önce enzimatik reaksiyonla ferröz demire dönüşmesi gerekir. Yani bitkisel kaynaklı demir doğrudan emilemez.

Demirin vucutta recycling’i (Geri dönüşümü ) : Insan vucudu demiri ziyan etmemek konusunda çok kararlıdır. Bu konuda oldukça da başarılıdır. Daha önce anlatmıştık, ömrü dolan eritrositler dalakta yakalanır ve makrofajlar tarafından yok edilir. Hemoglobin içindeki demir ayrılır ve transferrin aracılığı ile kemik iliğine taşınır. Burada tekrar yeni eritrositler sentezlenir. Bu eritrositlerin içi Hemoglobin doludur “ Hb ( Demir + Globin )”. Taze eritrositler kan dolaşımına salınır. Dalakta ortaya çıkan demirin az  bir kısmı da karaciğere Ferritine bağlanmak üzere taşınır. Yani aynı demir vucutta dolaşır durur. Bu, normal fizyolojik dönüşümdür.

Demir yetmezliği / Demir yetmezliği kansızlığı nedir ?

Vucutta normalden çok daha az demir ( Fe ) olmasıdır. Beslenme yetersizliğinin en sık görülen   şeklidir. Vucutta yetersiz demir + Hemoglobin ve Hematocrit düşüklüğü de varsa bu takdirde Demir yetmezliği kansızlığından                 ( Anemi ) söz edilmektedir. Demir yetmezliği ve Demir yetmezliği ( Yet.) anemisi   çoğu kez birlikte seyrederler. Ama bir insanda Anemi olmadan sadece Fe yet de olabilir.

Demir yemezliğinin, Demir yetmezliği Anemisininin nedenleri nedir ?

  • Demir ihtiyacında artma – kayıplarda artma
  • Büyümenin hızlı olduğu durumlar ( Anne karnındaki bebek, büyümekte olan çocuk gibi )
  • Gebelik ( Kan volumü artmıştır, bebeğin Hb’i anneden gidecektir )
  • Fazla kanamalı menstruasyon. Hipermenore, meno-metroraji ( Fazla kayıp ). Menopoz öncesi kadınlarda en önemli nedendir.
  • Uterus ( Rahim) içinde fbroid tümörler, endometrial polipler v.s ( Fazla kayıp )
  • Fazla ve sık kan vermek . Yoğun bakım hastalarında küçümsenmeyecek bir nedendir . Gene Polisitemik hastaların kontrolsüz kan vermesi ciddi demir eksikliğine neden oluyor .
  • Duodenumda peptik ülser, eroziv gastrit, inflamatuar barsak hastalıkları ( Crohn ve Colitis Ülseroza ) ( Fazla kan kaybı ).
  • Kolon polipleri , sürekli kanayan hemoroidler ve kolon kanserleri ( Fazla kayıp )
  • Cerrahi girişimler, kan kaybı
  • Savaşta yaralanma, trafik kazaları ( Fazla kayıp )

Not : Cerrahi girişimler ve yaralanmalarda kan kaybı bazen çok fazla olabilir. Bu durumlarda hastanın damarlarında dolaşan volüm azaldığı için                          “ Hipovolemik şok ” gelişmemesi için hastaya kan transfüzyonu yapmak gerekir.

  • Barsak parazitleri: Günümüzde azaldığı sanıldığı için çok atlanıyor. Özellikle sosyo – ekonomik düzeyi düşük sosyal kesimlerde ve bilhassa çocuklarda daha sık görülür. Barsak kurtları insanın besin maddelerine ortak   olurlar, çalarlar. Demir ve birlikte birçok                 makro / mikronütrient   insan vucudunda azalır. Parazitler Demiri kullanırlar. Türkiye için nadir bir olay değildir. Dışkı analizinde kolaylıkla ortaya konabilir. Tedavisi   basittir. Ama tekrarlayabilir. Bu arada erişkinler de bazen lüks lokantalarda salatadan çok güzel barsak paraziti alabilyorlar. Hatta yaz aylarında amipli ya da bakterili dizanteriler hiç nadir değil. Bu akut durumlar da ciddi demir eksikliği anemisi yapıyorlar.

NOT : 50 yaş üzerindeki bir bireyde ( Kadın ya da erkek çok fazla fark etmiyor ) ani – birden   Hemoglobin ( Hb), Hematocrit ( Htc ),  demir ,  Ferrittin düşmelerinde, midede kanayan ülser ,  kolon polibi ve kolon kanseri daima ilk akla gelmesi gereken problemler arasındadır . Hekimin önce en kötü senaryoyu ekarte etme görevi vardır. Tabii hastayı korkutmadan ! 3 kez dışkıda gizli kan araştırması  ilk yapılacak tetkiktir. Bu testin negatif çıkması, yani dışkıda gizli kan olmaması bir miktar rahatlatıcıdır . Ama kolon kanserini % 100 ekarte etmez. Dikkatli  bir rekto – kolonoskopi çok daha aydınlatıcıdır.

Gastrit, midede Helicobacter pylorii enfeksiyonları da anemiye neden olabiliyorlar. Bu nedenle kolonoskopisi normal   olan Fe yetmezlikli anemisi olan bir hastaya Gastroskopi yapılması da uygun olur.

Enteresan bir şekilde Gastrit tedavisi için kullanılan antiasit ilaçlar demir ve kalsiyum emilimini en çok bozan ilaçlardır.

  • Aspirin ve diğer ağrı kesiciler gizli ve kronik kanama yaparak Fe yet anemisi yapabilirler. Bu durum özellikle yaşlı hastalarda çok önemlidir. Çünkü kalp – koroner stenti veya by-pass nedeniyle   veya beyinde iskemik lezyonu olanlar v.s , Plavix ( Clopidrogel ) , Coumadin, Xarelto, heparin , aspirin gibi pıhtılaşmayı önleyici ilaçlar kullanan çok sayıda hasta var. Bu hastalarda gelişen nefes darlığını, kalp yetmezliğine ya da başka kardiyak nedene bağlamadan önce hastada ciddi bir Fe yet anemisi ve  ona bağlı  olarak   gelişen bir dispne ( Nefes darlığı ) olup olmadığını kontrol etmek gerekir.
  • Kurşun zehirlenmelerinde Fe yet anemisi gelişir. Tüm boyalarda kurşun olduğunu unutmayın. Akut kurşun zehirlenmesi çocuklarda daha sık görülüyor. Öldürücü oluyor. Ya da nörolojik sekel bırakıyor. Ne yazık ki basit bir şekilde kanda kurşun bakarak, kurşun zehirlenmesini anlamak mümkün değil. Kronik kurşun zehirlenmesi olup olmadığını anlamak maalesef Türkiyede kolay değil. Şüpheli durumlarda ayrıntılı araştırmalar gerekir. Çok nadir görülen bir durum değildir.
  • Literatürde fazla alkol tüketenlerde Fe yet anemisi geliştiği yazılı. Ancak bunun miktarı ve süresi ile ilgili bilgi yok. Belki de Alkol alımının kandaki Folik asit düzeyini düşürmesi, anemi gelişimi için bir etken. Ya da alkolikler iyi beslenmedikleri için ( Kırmızı et ve yeşillik yemedikleri için, ) demir yetmezliği gelişiyor.

 

Not: Akut enfeksiyonlarda insan organizması, kandaki   demiri  derhal azaltır. Bunun başlıca nedeni serbest demirin,  virüs ve bakteriler için iyi bir üreme ortamı olmasıdır. Demir, akut infeksiyonlarda bağışıklık sistemini de baskılar    ( Oksidatif stress yaratarak ). Bu nedenle vucut kanda Ferritin düzeyini arttırır. Ferritin, karaciğerde demiri non fonksiyone hale getirir. Ferritin , Karaciğerde sentezlenen bir proteinidir.  CRP’ ye benzer. Bir akut faz proteinidir. Yani akut sress altında ( Travma, enfeksiyon, zehirlenme v.s ) kanda hem CRP hem  Ferritin yükselir. Ferritin bir nev’i demiri alıp içinde hapseder. Dolayısı ile kanda ölçüm yapıldığında CRP ve Ferritini yüksek ölçeriz oysa demir düzeyi düşer . Böyle bir durumda hastaya demir vermek büyük bir hata olur. Akut  durumun  geçmesini beklemek gerekir. Tabii hastanın  hayatını tehdit edecek kadar düşük Hb, Htc, Fe değerlerinde  kan transfüzyonu yapılma zorunluluğu vardır . Ancak kan transfüzyonunun bağışıklık sistemi üzerine getireceği bir olumsuz bir etkisi olmakla  beraber hastanın hayatını kurtarmak için yapılması elzem olabilir. Travma cerrahisinde deneyimli cerrahlar, yoğun bakımcılar bu gerçekleri bildikleri için düşük Hb ve Fe değerlerine razı olurlar. Ne zaman ki hastanın dokularında oksijenlenme defekti başlarsa  o zaman     kan / eritrosit transfüzyonu yaparlar. Bildiğiniz gibi Hücrelere oksijen taşınması için Hemoglobin gerekir.

 

  • Vegan ve vejeteryanlarda hayvansal ürünlerin red edilme derecesine göre Fe yet gelişir ( Alım eksikliği ).

Son yıllarda Türkiyede de vejeteryanların sayısında artış oldu. Yumurta, peynir yemeyen, süt içmeyenler var. Kırmızı eti zaten yemiyorlar. Bu kişilerin beslenme konusunda bilgi sahibi olmaları hiç olmazsa yeterli Folik asit almaları  gerekir. Multivitamin tablet kullanmaları gerekir. Benim gördüğüm kadarı ile Demir yetmezliği sık görülüyor. Saçları dökülen, tırnakları kırılan çok hasta var. Bilgili hastalar aldıkları gıda takviyeleri ile daha az zarar görüyorlar.

  • Azalmış Fe alımı veya Fe emilim bozukluğu
  • Heme – Fe, hayvansal gıdalarda daha fazladır ve makbul olan H-Fe dir ( Ferröz demir ) . Çünkü barsaklardan emilimi   daha effektiftir. H olmayan demir bitkilerde ( Ferric ) vardır. Ama insan organizması için  H-Fe kadar yararlı değildir. Ferric demir ferröz demire dönüşmeden emilemez. Vucutta bu dönüşümün belli bir kapasitesi vardır.  Bu nedenle Kırmızı et yemeyen veya yiyemeyen insanlar H-Fe’den mahrum kalırlar. Fe yet ve / veya anemisi gelişebilir.
  • Vitamin C , B12, folat ve çinko Heme  Fe emilimini arttırır. Dolayısı ile hayvansal kaynaklı Fe’den daha çok yaralanabilmek için yukardaki vitaminleri almak gerekir.
  • Yumurtada da, yeşil yapraklı sebzelerde de demir vardır. Bitkisel kaynaklı demir, FERRİC demirdir. Daha önce belirtildiği gibi Ferrik demirin barsaklardan emilebilmesi için FERRÖZ demire dönüşmesi gerekir. Vucut bunu yapabilir ama kapasite sınırlıdır. Bu nedenle iyi beslenme mantığı açısından Ferröz demir tercih edilmelidir.
  • Bazı Ülkeler demir alımı eksikliği yaygın olduğu için sütlere folik asit ve demir katmaktadırlar. Faydalı olduğuna dair düşünceler ağırlıktadır.
  • Demir emilimini engelleyen besinler ve besin ögeleri : Çay ( Limonlu çayı tercih etmek gerekir ), kahve, tahıllar, çukulata, çok fazla yumurta, lifli yiyecekler, inek sütü . Tabii bunlardan tamamen vaz geçemeyiz. Ama çok fazla tüketmekten kaçınmak gerekir.
  • Demir emilimini olumsuz etkileyen ilaçlar :      Kalsiyum supplementleri, lokal etkili antiasitler              ( Gaviscon v.s),  proton pompa blokürleri (PPI). Burada PPİ grubu ilaçlar   ( Lansor, Nexium ve daha yüzlercesi ) çok önemli. Çünkü nerdeyse Türkiyenin % 60 ’ı bu ilaçları çok uzun süreler kullanıyor. Gastroenterologların bu konuda hastaları uyardığını pek  duymadım. PPİ grubu ilaçlar Osteoporoza da yol açıyorlar.

Obezite arttıkça Reflü Özefajit de artıyor. PPİ grubu ilaçlar da gerçekten harika bir çözüm getiriyorlar. Ama çok uzun süre kullanılacaksa ilacı veren hekim Fe yet ve Osteoporoz için önlem almalıdır.

  • Mide asidinde azalma . Atrofik gastrite bağlı hipoklorhidri ( Midede yetersiz hidroklorik asit ) demir emilimini negatif etkiler. Atrofik gastrit daha çok yaşlılarda görülen bir mide hastalığıdır. Mide asidi azalmıştır.
  • Midede “ İntrensik faktör ” eksikliği,  B12  vitamini ve Demir emilimini bozar.
  • Hashimoto tiroiditi gibi bazı Otoimmün hastalıklarda hem demir hem de B12 vitamin emilimi bozulur
  • Diğer hastalıklar :  Çölyak hastalığı , Crohn hastalığı, Colitis ülserozada Fe emilimi bozulmaktadır.          Colitis ülserozada kanamaya bağlı demir kaybı da artmaktadır Yukarda bahsi geçmişti
  • Cerrahi olarak ince barsak rezeksiyonu yapılmış olması. Kısa barsak sendromu diye bilinen hastalık demirle birlikte başka besin ögelerinin de emilimini de bozar. Demir, ağırlıklı olarak mideden hemen sonra devam eden ince barsak parçalarından ( Duodenum ve proksimal jejunum ) emilmekle beraber daha  distal / alt kısımlarda yer alan barsakların  cerrahi olarak çıkarılmış olması da demir emilimini olumsuz etkiler. Sonuç olarak mide, ince barsaklarda emilim bozukluğunun her çeşidi ( Malabsorbsiyon ) Demir emilimini azaltır.
  • Son zamanlarda giderek artan Bariatrik cerrahi – obezite – metabolik cerrahi çeşitleri de , Fe emilimini   ciddi şekilde   bozabiliyor. Ferritin düzeyleri,  Folik asit düzeyleri, B12 vit. düzeyleri de düşüyor. Bu ameliyatların metabolik komplikasyonları olduğunu iyi bilmek gerekir. Dolayısı ile takip edip önlem almak gerekir. En büyük problem,   tüp mide ameliyatından hemen sonra verilen Folik asit , Çinko , B12 vitamini gibi tabletlerin yutulmasındaki   zorluktur. İlk başta hastalar su içerken bile yudum yudum içebilmektedirler.   Bu durumun birkaç ay sonra düzelebileceğini hastaya iyi anlatmak   gerekir.

Not : Mide, duodenum ( 12 parmak barsağı ) olmayan ya da by – pass edilmiş insanlarda ağız yoluyla demir vermenin anlamı yoktur. Bu tür hastalarda damar yolu ile Demir vermek gerekir. Ağızdan verilen demir hemen   hemen hiç emilmez.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           

Kimler Demir yetmezliği açısından risk altındadır ?

Aslında hepimiz riskliyiz.  Fakat yüksek risk grubu,  adölesan genç kızlar ( Çoğunda sık , düzensiz, fazla  vaginal kanama görülür )  gebeler,  genel olarak kadınlar, büyümekte olan çocuklar ve  yeterince beslenemeyen – aldıkları besin ögelerini barsaktan ememeyen, besinleri iyi çiğneyemeyen yaşlılardır.

Yani yetersiz demir alan, aldığı demiri yeterince barsaklarından absorbe ( Emilim ) edemeyen ve çok demir kaybeden bütün insanlar risk altındadır.

  • Erkeklerde  Fe yet  daha nadir görüldüğünü söylemiştik. Görüldüğü takdirde  gastrointestinal sistemden ciddi bir kayıp düşünülmelidir. ( Kolon   kanseri gibi ). Aşırı alkol  alımı da bazen erkeklerde Folik asit ve Fe yet anemisine neden olur.

Not : Örnek olarak 55 yaşında bir erkek düşünelim. Hb: 13 gram /l olsun. Demir ve Ferritin de alt sınıra yakın ya da düşük olsun. Bu kişinin günde 1.5 paket sigara içtiğini düşünelim. Bu durumda ciddi bir problemimiz var demektir. Çünkü sigara içenler de hipoksi ( Kanda düşük oksijen ) hakimdir.   Hipoksi kemik iliğini uyarır eritropoetin   salgılanması artar ve kana daha fazla kırmızı hücre ( Eritrosit ) salınır. Dolayısı ile böyle bir hastada daha yüksek Hb değerleri beklenir. 13 gram Hb, sigara içen bir erkekte, aslında anemi olduğunun ifadesidir. Böyle bir hastanın ayrıntılı bir şekilde araştırılması gerekir ( Dışkıda gizli kan, kolonoskopi gibi, gastroskopi ).

Böyle bir hastada son 6 ayda aniden düşen Hemoglobin kolon kanserini ya da ciddi bir mide problemini düşündürür, araştırmak gerekir.

  • Hayvansal kökenli gıdaları tamamen red eden vejeteryen ve veganlarda Fe yet anemisi hiç nadir değildir.
  • Gebeler ve süt veren anneler de  yoğun mensturasyon gören kadınlar kadar risk altındadır.

Not : Gebelikte vucutta dolaşan sıvı miktarı çeşitli hormonlar etkisi ile artar. Bu dönemde kandaki Hemoglobin miktarı ( Hb ) bağıl / relatif olarak düşebilir ve Kan tetkikleri Anemi düşündürür. Oysa bu gerçek bir Hb düşüklüğü olmayabilir.

  • Fizik Travma ( Trafik kazası ) ve büyük ameliyatlardan sonra kan kaybı nedeniyle   Demir yetmezliği sık görülür.

Not : Akut Fiziksel stress altında olmak ( Cerrahi girişim, infeksiyon, organ yaralanmaları, kırıklar, kanama v.s ) insan, organizmasındaki  CRP ve Ferritini yükseltir.   CRP ( C- reaktif protein ) bildiğiniz gibi bir akut faz proteinidir. Yüksek CRP, Vucutta ciddi bir inflamasyon olduğunun habercisidir.  Ferritin de bir akut faz proteinidir. Akut inflamasyonda Ferritin de CRP ile birlikte yükselir. Akut inflamasyon altındaki bir hastada kanda Demir düzeyini ölçerseniz  düşük ya da çok düşük bulursunuz.   Bu normal – doğal bir savunma mekanizmasıdır. Böyle bir hastaya asla ağızdan veya damardan Demir verilmez. Eğer ihtiyacı varsa ( Hb değeri tehlikeli düzeyde düşükse ) kan transfüzyonu yaparsınız. Yani bir hastanın kan değerleri  incelenirken   CRP değeri de bilinmelidir. Akut inflamasyonda, hastaya Demir preparatı vermenin önemli bir hata olduğunu hatırlamak gerekir. Böyle bir durumda hastanın kan volümü düşükse, vucudunda yeterli oksijen taşıyacak kadar

Hemoglobini yoksa IV ( Damar yolu ) eritrosit süspansiyonu transfüzyonu ve damardan   kristaloid sıvı verilmesi gerekir .   Bilimsel veriler genç ve yandaş hastalığı olmayan bireylerde 7 gram HB’nin ( Hastada volum kaybı olmamak şartıyla ) yeterli olduğunu yani bu kadar Hemoglobin düzeyinin vucudun her köşesine yeterince Oksijen taşıyabileceğini göstermektedir.

Kıssadan Hisse : Normal veya yüksek Ferritin, yüksek   CRP ile birlikte ise; CRP normale düşünce Ferritin de normal düzeylerin altına inebilir.

 Demir yetmezliği / Demir yetmezliği anemisi vucutta nelere sebep olur ?

Özellikle   Gebeler ve dolayısı ile anne karnındaki bebekler demir eksikliğine  çok duyarlıdır. Prematüre – erken doğum, düşük doğum ağırlıklı bebek , gelişme ve büyüme geriliği, bebeklerde gecikmiş  ve geri kalmış fizik ve mental aktiviteye neden olur.  Çocuklarda okul performansı düşer.

Doğal olarak gebe kadının da performansı düşüktür. Yorgundur. Güçsüzdür.

Erişkinlerde, gebelerde, çocuklarda, bebeklerde :

  • Hafif ve kronik olgularda fark edilebilecek bir belirti ve bulgu olmayabilir. Ya da siliktir ve gözden kaçabilir
  • Kronik yorgunluk, halsizlik
  • Güçsüzlük
  • Baş ağrısı, baş dönmesi ( Beyine az Oksijen gidiyor )
  • Yatarken aniden kalkınca göz kararması
  • Ciltte solgunluk, beyazlaşma ( Göz kapaklarının içindeki mukoza normalde pembe / kırmızı iken anemiklerde soluklaşır) Avuç içleri beyazlaşır
  • Depresyon
  • Ağızda Acı tat hissi
  • Dilde kötü bir his, dilde   atrofi ( Dil pililerinin kaybolması )
  • Disfaji ( Yutma ve yutkunma zorluğu )
  • Plummer – Vinson sendromu : Disfaji, yemek borusunda ağ oluşumu, Demir yetmezliği anemisi
  • İştah azalması ( Özellikle çocuklarda )
  • Soğuk havaya karşı intolerans, üşüme
  • El ve ayakların soğuk olması
  • Nefes darlığı ( 1-2 kat merdiven çıkınca bile )
  • Takikardi, kalp çarpıntısı
  • Hatta kalp ağrısı ( Angina Pectoris )
  • Saç dökülmesi
  • Kırılgan tırnaklar
  • Coilonychia ( Kaşık tırnak – tırnakların kaşık içi şeklinde çukurlaşması )
  • Huzursuz bacak sendromu
  • Pika ( Kireç yeme isteği, sabun yemek v.s. Hastalar bu arzularının önüne geçemezler )
  • Psikiyatrik diğer olumsuz belirtiler : İşini sevmeme, konsantre olamama,  üretkenliğin kaybolması, ilişkilerde bozulma v.s
  • Bebek ve çocuklarda en önde giden belirti / bulgu : Gelişme ve büyüme geriliğidir. Fizik aktivitede azalma.

Zeka fakültelerinde yavaşlama, yerine konması zor hasarlar bırakır. Okul çağında konsantrasyon güçlüğü, öğrenme güçlüğü  sınıf ortalamasının gerisinde kalan bir başarı düzeyi ne yazık ki çoğu zaman gözden kaçar. Daha doğrusu bunun demir   yetmezliği, Folik   asit ve   B12 vitamini eksikliği ile ilgili olduğu farkedlmeyebilir.

Not:  Olumsuz seyreden belirti – bulgu – olayların kanıksanması sanırım en büyük problemdir. Aile ve öğretmenler : Eh ne yapalım bu çocuk böyle işte, yavaş gelişiyor. Zaten dayısı da öyle imiş dediklerinde soruna çözüm arama isteği kalmıyor . Çocuk / genç, hayatı  boyunca , düzeltilebilecek olan bir hastalığın tedavi edilmemesi nedeniyle bir çeşit “ Engelli” kişi olarak hayatını sürdürüyor . Tabiiki bundan sadece hasta birey değil bütün toplum etkileniyor.

 

Demir yetmezliği nasıl tanınır ?

  • Klinik   belirtiler : “Demir yetmezliği ve anemisi vucutta nelere sebep olur ? ” bölümünde geniş bir şekilde bahsedilmiştir.

Fakat Kronik anemilerde ( Çoğu zaman da böyledir ) belirti ve bulgular siliktir. Çünkü vucut kronik anemiye uyum sağlamıştır ya da hasta düşük kapasiteli , kalitesi düşük bir hayata alışmışır. Hasta, Hekime bir nedenle gittiğinde anamnezde o kadar çok şikayeti peşpeşe sayar ki ( Halizlik, güçsüzlük, yorgunluk, eklem ve kemik ağrıları, göz kararması, çok üşümek, çarpıntı, merdiven çıkarken nefes darlığı, bacaklarda güçsüzlük hissi, huzursuz bacak, saç dökülmesi, v.b ) hekimin dikkati dağılır ve hastanın ana prolemi üzerinde odaklanmakta zorlanabilir. Bu nedenle laboratuvar verilerine bakmak, önem vermek  gerekir.

  • Laboratuvar bulguları :

Kanda / Serumda :

Demir yetmezliği ve Demir yetmezliği anemisinin definisyonu  ( Tanımlanması ) için kandaki bazende kemik iliğindeki   normal değerleri bilmek önemlidir. Bildiğiniz gibi eritrositler ( Kırmızı küreler – alyuvarlar ) kemik iliğinde sentezlenir. Myelodisplastik sendrom , myelofibrozis gibi kemik iliğinin ağır hastalıklarında   eritrosit sentezi azalır veya durur. Bunu tanımak için kemik iliği biyopsisi şarttır. Demir yetmezliği anemisini ayırd etmek için rutin bir yol olmamakla beraber bazen / nadiren gerekebilir.

Yani okuycu demir yetmezliği anemisinde dışardan alınan demirin asıl işlendiği yerin kemik iliği olduğunu unutmamalıdır. Bu nedenle kemik iliği tümörlerinin çoğunda alyuvar sentezi bozulur.

Demir yetmezliği, diğer “ Anemi ” – kansızlık   türleri ile birlikte olabilir ( DİMORFİK ANEMİ ) .   Bu nedenle ayırd edici tanıda anamnez yanında , laboratuvar bulguları da   çok önemlidir.

Bir kere demir yetmezliği anemisi MİKROSİTER bir anemidir. Yani kan, mikroskop altında incelenirken eritrositlerin normalden daha küçük olduğu görülür. Bu olmazsa olmaz bir bulgu değildir. Normal büyüklükte eritrositler de görülebilir. Ayrıca mikroskop altında hipokromi görülür. Eritrositler soluk boyanır.

B12 vitamini yetmezliği ile yakın ilişkisi olan MEGALOBLASTİK anemiler ( Alyuvarlar mikroskop altında kocaman görünüyor ) Demir yetmezliğinde görülmez.

Gene demir yetmezliğinde periferik kan yayması yapıldığında ( Mikroskop altında ) alyuvarlar / eritrositler uniform büyüklükte değildir. Biri küçük biri büyüktür            ( Anizositoz ).

Tam kan tetkiki yapıldığında ( CBC ):

Eritrosit / Alyuvar sayısı :    Normalde 3.8 – 5.2 milyon / mm3

Alyuvar sayısı başlangıçta normal iken süreç  kronikleşince sayı düşer. ( Tallesemi taşıyıcılarında normalden yüksek olabilir ).

MCV ( Ortalama eritrosit korpüscüler hacmi ) : Düşer. Çünkü micrositoz, küçük alyuvarlar söz konusudur. Normalde 81 – 102 fl dir.

MCH ( Ortalama eritrosit korpüscüler Hb’i ) : Hipokromi nedeniyle düşer. Normalde 25 – 35 pg / hücredir.

Akyuvarlar ( Lökosit ) ve Trombosit sayısı : Normal sayıdadır. Bazen trombosit sayısı 400.000 i geçebiliyor.

Retikülosit sayısı : Retikülositler acil durumlarda kemik iliğinden kana verilen henüz matür olmamış alyuvarlardır. Düşük ya da normal sayıdadır . Normali   % 0.50 – % 2. 50

Hemolizle, yani alyuvarların damar içinde parçalandığı durumlarda   gelişen anemiler HEMOLİTİK anemiler olarak bilinir. Hemolitik anemilerde kanda Retikülosit   sayısı artar.

RDW ( Eritrosit dağılım genişliği ): Artar.   Normali                 % 11.50 – % 14.50.

Demir ile ilgili Çalışmalar :

Hemoglobin ( Hb ) :  Erkeklerde Anemi varlığında 14 g / dl ’ den azdır .

Ağır sigara içicilerinde anemi olsa bile Hb yükselir !!! . Hipoksi yani  kanda yetersiz O2   , Böbrekten salınan ERİTROPOIETİN ’ i arttırır. Eritropoietin kemik iliğinde eritrosit sentezini arttırır. Ve kana verir. Böylece kalp, beyin, barsaklar v.s. içinde daha  az Hb’i olan ama sayısı fazla eritrositlerle yeterli  02 almaya çalışır. Vucut için yeterli olmaz ama bir savunma  mekanizmasıdır. Tehlikesi, artan eritrosit sayısı dolaşımdaki akışkanlığı azaltır ve küçük damarlarda tıkanmalara neden olabilir.

Özellikle hasta 50 – 60 yaşından daha yaşlı ve sigara içiyorsa yüksek Hb ve Htc değerleri “İnme” riski açısından tehlikelidir.

Kadınlarda Hb : 12 g / dl altında ise anemi söz konusudur. Hatırlayalım, Hb, bir kadında 12 g / dl üstünde ise, fakat Demir ve ferritin düşükse bu takdirde Anemiden değil, ama  “Demir” yetmezliğinden söz edilir. Bu arada sigara içen bir kadında Hb 12 ise bu kadında aslında anemi vardır  ( Yukarda erkek örneğinde anlattığımız gibi davranmak   gerekir )

Hematocrit ( Htc ) :  Anemide düşer.  Normal erkekte          % 42 – 50,   kadında   % 36 – 44 dür.

Ferritin :   Düşer . Eğer hastada aynı zamanda anemi de varsa 30 ng / ml  altındadır. Türkiyedeki laboratuvarların çoğu   20 ng/ lt den daha düşük değerleri de alt sınır  olarak vermektedirler.

Farklı laboratuvarlarla çalışan hekimlerin farklı laboratuvarların farklı alt sınır – üst sınır değerlerini de göz önüne alması gerekir.

Ülkemizdeki yaygın D vitamini yetmezliği gibi ( Spontan 35 ng / ml değerini tutturan çok az insan var) Ferritin değeri de 40 – 50 ng / lt olan çok az kadın vardır. Birçok kadının Ferritin değeri 10 – 15 ng altında.

Hatta,  Demir değeri normal olduğu   halde Hb’i normal olduğu halde Ferritin   düzeyi 2,5 – 7,5 ng / lt arasında olan çok sayıda hasta görüyorum. Tabii bu kadar düşük değerlerde BACAK KRAMPLARI olması doğal.

Demir: Demir yetmezliğinde demirin düşük olması şart. Normalde 60 – 180 mikrogram / dl olan değerler, Demir yetmezliğinde çok 20 – 30 gibi değerlere iner. Anemi varlığında daha da düşebilir.

Klinisyenin düşük demir değerleri ve çok yüksek ferritin değerleri ile karşılaşınca mutlaka CRP de bakması gerekir. Daha önce bahsedildi. CRP değeri de yüksek ise hastanın vucudunda inflamasyon yaratan bir kaynak aramak gerekir ( Akut faz reaksiyonu ).   Bu diş absesi, pnömoni, akut sinüzit,  akut prostatit, bir Üst solunum yolu infeksiyonu, bir üriner sistem infeksiyonu v.s olabilir. Bu durumda hastaya ağızdan ya da damardan Demir vermek doğru değildir.

Serum Transferrini : Düzeyi artar.

Transferrin saturasyonu % 20 ‘nın altına düşer.

TIBC ( Total demir bağlama kapasitesi ): Artar.

Transferrin – demir saturasyonunu hesaplamak için kullanılır ( % TS )

% TS : serumda transit halindeki demiri gösterir : Normal aralık altında olması Demir yetmezliğini gösterir

Ölçümleri gerekir.

Kemik iliği biyopsisi : Nadiren gerekir. Hastada Demir yetmezliği   anemisinden   şüphe ediliyorken demir   çalışmaları uyumlu çıkmazsa kemik iliği biyopsisi işe   yarar. Kemik iliğinde düşük demir, demir yetmezliği   anemisi için spesifiktir ( Başka bir patoloji   saptanmaması şartı ile ).

Diğer Testler

Dışkı testleri :

  • Dışkıda parazit yumurtası araştırması
  • Dışkıda gizli kan araştırması, gerekirse endoskopik tetkikler

Endoskopik yöntemler : Gastroskopi ve Kolonoskopi

Kolon kanseri şüphesi ( Artmış kan kaybı ), mide de Helikobakter ( H.pylorii şüphesi )

Not :

  • Menopozda olan kadınlarda sonradan gelişen Demir yetmezliği / Demir yetmezliği anemisinde , kolonoskopi  yapmak daha erken akla gelmelidir.
  • Sigara içen ama Demir ve Ferrittin düzeyi düşük fakat Hb düzeyi normal kişilerde   etyoloji / sebep   araştırması derinlemesine yapılmalıdır. Buna endoskopik tetkikler dahildir. Erken bir kolon kanserini yakalamak , geciklmiş bir kolon kanserini teşhis etmekten çok daha yararlıdır.

NOT : Düşük   Ferritin   ve Demir   düzeyleri eğer artmış bir TIBC   ( Total artmış demir bağlama kapasitesi ) ile birlikteyse hemen daima Demir yetmezliği anemisi söz konusudur.

Aldatıcı durumlar :

Mesela Thalessemi taşıyıcılığında sadece Hemoglobin bakmak yeterli olmaz. Thalaessemi taşıyıcılarında demir ve ferritin düzeyleri normaldir. Tabii Thalessemiklerde de artan demir kayıpları veya yetersiz demir alımları nedeniyle demir ve Ferritin düşebilir.

Doğru tanı önemlidir. Ne yazık ki, demir yetmezliği anemisi sanılarak boşuna demir preparatları kullanan hastaları sıklıkla görüyoruz. Fazla demir Karaciğerde birikir, büyük problemler yaratabilir.

Thallasemia   taşıyıcısı olan   bireylerde   demir ve Ferritin normal düzeylerdedir. Eritrosit sayısı yüksektir. Hb daima düşüktür ( HbA 2 yüksek olduğu için ). Eğer Hb düşüklüğü ile   beraber demir ve Ferritin de düşükse ne yapmalıyız ?

Örneğin Thalessemi taşıyıcısı olan bir kadının Hb’i düşüktür   yani   12 gram/dl altındadır. Bu beklenen bir durumdur. Aynı zamanda eritrositlere ait (kırmızı küreler ) MCV, MCH, gibi değerleri de düşüktür. Ama aynı hastanın Demir ve Ferritin düzeyinin normal olması beklenir. Peki bu  kadın anormal   mensturasyon nedeniyle çok   fazla kan / demir kaybediyorsa ne olur? Hb yanında Demir ve Ferritin de normalin  altına iner. Normalde Hemoglobini düşük ama demiri ve Ferritini normal bir Thalessemik bir hastaya demir vermeyiz. Fakat aşırı kanama nedeniyle Demir ve Ferritin açığı varsa ? Tedavi etmemiz gerekir. Demir ve Folik asit veririz. Tabii  Demir veririken dikkatli olmak gerekir. Fazla Demir vermek böyle bir hastada Demirin Karaciğerde birikmesine neden olur ve zararlıdır. Tallesemi taşıyıcılığını örneğini Anadolunun ortasında ve Güneyinde ve de özellikle KKTC’de sık   görüldüğü için vermeyi uygun buldum.

İşte bu tür karışık konuları çözebilmek için iyi bir laboratuvara ve sonuçları yorumlayabilecek doktorlara         ( Tercihan bir HEMATOLOJİ uzmanı yoksa bir iç hastalıkları uzmanı ) ihtiyaç vardır. Yoksa Hemoglobini ve Htc’i düşük MCV’i ( Tam kan tetkinde ortalama korpüsküler   volüm ) düşük olan her hastaya   Demir preparatı yazan hekim hata yapıyor olabilir. Örneğin Hemolitik anemiler, kemik iliği problemlerini salt demir yetmezliği olarak değerlendirmek büyük   ve ciddi hatalara neden olur.

Doğru Tanının önemli olduğunu söyleyip yukardaki örneği verdik. Arada sırada rastlanan bir problem de kolon kanseri gibi bir kanseri olan ve demir yetmezliği anemisi gelişen bir hastayı analiz etmeden demir preparatı başlamaktır. Kolon veya rektum kanserli bir hastada asıl tedavi cerrahidir. Tanı koymak için rektoskopi / kolonoskopi gerekir. Ameliyat öncesinde demir başlamak hatta bazen kan transfüzyonu yapmak gerekebilir.

Demir yetmezliği nasıl tedavi edilir ?

Tanı konduğunda öncelikle neden veya nedenleri ( Birden çok olabilir ) çok iyi gözden geçirmek gerekir ( Artmış ihtiyaç,   aşırı kayıp,   yanlış diyet, demir emilimini engelleyen besinler – ilaçlar v.s ).

 

  • Diyet değişiklikleri :

1-Bebek ve çocuklarda inek sütünden kaçınmak gerekir. Ya da Demir ve Folik asitle ile zenginleştirilmiş sütler tercih edilir.

Püre   formundaki kırmızı et’e erken geçmek anemi tedavisini kolaylaştırır.

2-Erişkinler: Demirden zengin besinler tercih edilir. Kırmızı et, içine demir katılmış besinler , taze yeşil yapraklı sebzeler gibi. Besinler iyi çiğnenmelidir.

  • İlaç   Tedavisi :

Not: B 12 vitamin eksikliği ve Folik asit yetmezliği varsa öncelikle düzeltilmelidir. Bu iki vitamini çoğunlukla birlikte vermek gerekir.

1 – Ağızdan “ Demir preparatları ” vermek.

Çok yaygın olarak kullanılan bir yöntemdir. 4 – 6 ay süre ile kullanmak   gerekir. Hastaya tedaviyi iyi anlatmak gerekir. Demir mide boşken aç ve bol su ile alınmalıdır. Bazı hastalar gastrointestinal yan etkileri nedeniyle , bazı kadınlar da kilo aldıkları gerekçesi ile tedaviyi erken kesiyorlar. Tedavi başarasızlıkla bitiyor.   Hele hastalara demiri C vitamini ile birlikte alırsanız demir emilimi daha iyi olur derseniz ( Ki doğrudur ) midesi bulanmayan, mide ağrısı çekmeyen hasta yok gibi. Kilo alma meselesini çözemedim ama bütün kadınlar, iştah açılmasından söz ediyorlar ve ilacı kesiyorlar.

Bir başka sorun da yeterli açıklama yapmadan ilaç başlamak. Eksik, yetersiz tedavi almış hastalar, 7. Defa aynı reçeteyi gördükleri zaman çoğunlukla kullanmıyorlar ya da çok kısa ( 1 – 2 ay)   kullanıyorlar. Bu konu bana göre çok önemli ama tedavinin zahmetli ve uzun süreceğini, aneminin özellikle mensturasyonu şiddetli ve uzun süren kadınlarda tekrarlayacağını söylemek hekimin sorumluluğu. Buna yeteri kadar önem verilmediğini görüyorum. Hele demir tedavisine dirençli hastalarda HEMATOLOG yardımı isteyen hekim sayısı çok az. Nerden biliyorsun derseniz, şurdan biliyorum : Yıllarca demir tedavisi almış ama demiri yükselmeyen, başka nedenleri ekarte edilmiş hastalarda hematoloji konsültasyonu istendiğini nadiren görüyorum.

Önemli bir mesele de Hematolog yardımının ne zaman gerektiğini bilmek.

Piyasada Ferröz sülfat, Ferröz fumarat, Ferröz gluconat gibi değişik demir içeren preparatlar var. Benim gözlemlerime göre midede değilde ,   12 parmak barsağında ( Duodenumda ) çözünen preparatlarda daha az yan etki var. Ama demir düzeyini yükseltmekte , midede çözünen preparatlar kadar başarılı değiller. Tabii bu benim gözlemim. Hatalı olabilirim.

Ağızdan alınan demir preparatları dışkıyı siyah renge boyayabilir. Bunu hastaya tedaviye başlamadan anlatamak lazım. Gene hastanın demir aldığını bilmeden yapılan      “ Dışkıda gizli kan ” araştırmaları yanıltıcı olabilir . Çünkü eski yöntem ( Guıac testi ) ile demir alan bir hastanın dışkısında kan,   tabii olarak pozitiftir. En son çıkan ve en modern test demir de alsanız dışkıda gizli kanı yalancı olarak pozitiv göstermiyor. Bu test ile bir hastanın dışkısında   gizli kan pozitiv ise barsaklarında kanama var demektir ( Ne yiyor olursa olsun ya da ne ilaç alıyorsa olsun ).

2 – Damar yoluyla Demir vermek :

Ağızdan / Oral yolla demir almaya uygun olmayan ya da gastrointestinal yan etkileri nedeniyle tolere edemeyen hastalarda kullanılır.

Kısa barsak sendromu gibi barsaktan demir emilimi bozulmuş hastalarda tek yoldur.

Hb düzeyi 6 – 7 gr altında olup hayati tehlike altında olmasına rağmen kan transfüzyonunu red eden hastalara uygulanır   ( Amerikada dini nedenlerle   kan transfüzyonunu red eden insanlar vardır ) .

IV Demirin, Demir Dextran, sodyum ferric gluconate ve demir sucroz gibi çeşitleri vardır. Günümüzde parenteral demir prepatatları giderek   daha fazla tercih edilmeye başlanmıştır.

IV yolla verilen Demir allerjik reaksiyonlara neden olabileceğinden   klinikte verilmelidir. Başağrısı, kas ve eklem ağrısı yapabilir.   Demir,   ağızdan verimeye göre   daha hızlı yükselir.  Sık olmasa da   damar yolunda               “ Tromboflebit ” görülebilir.  Tromboflebit kalıcı hasar bırakmadan  tedavi edilmelidir.

Demir dextran baş ağrısı yapabilir.

3 – Kan transfüzyonu:

Travma, şiddetli mide , barsak kanamalarında   hemodinamik instabilite söz konusu ise ( En basit tanımı ile kan basıncında düşme, idrar miktarında azalma ), bu takdirde kan tranfüzyonu yapmak gerekir . Bugün daha çok “Eritrosit ” tranfüzyonu yapılmaktadır.

Örneğin, ateşli silah yaralanmasında hastaya demir vermenin anlamı yoktur. Damar yoluyla sıvı ( Halk arasıda serum diye söyleniyor , tıbbi adı kristaloid sıvı )   ve   yeterince kan verilir. Tabiiki kan vucutta oksijen taşıyacak olan  alyuvarları – Hemoglobin  içerir. Aynı zamanda da dolaşımın devam edebilmesi için gerekli olan volümü sağlar ( Kalorifer kazanında, borularda ve peteklerde yeterince su   yoksa su istediği kadar sıcak olsun apartman ısınmaz ).

Kan Transfüzyonu endikasyonlarını özetlersek :

  • Akut kan kaybına bağlı hemodinamik instabilite
  • Ağır anemi ( Hb < 7 g / dl )
  • Hb’i 7 g dan yüksek   ama kalb yetmezliği problemleri olan insanlar

Not: Tıpta çok daha fazla kan transfüzyon endikasyonu olmakla beraber burada konumuz ile ilgili endikasyonlara ağırlık verilmiştir.

Ayırd edci Tanı

Çok değişik kansızlık çeşitleri vardır. En sık görüleni Demir yetmezliği olmakla beraber bir başka kan hastalığı da birlikte olabilir ( Dimorfik anemiler ). Bu nedenle tanı güçlükleri olabilir. Karışıklıklar olabilir. Okurlar bilmelidir ki gerekli araştımaları yapmadan her anemiye Demir vermek yanlışlıklarla   sonuçlanabilir ve hastaya zaman kaybettirebilir. Hatta hastanın sağlığını daha da bozabilir.   Dolayısı ile bir pratisyen hekim veya benim gibi başka bir konuda uzmanlaşmış bir hekim bir HEMATOLOĞA ne zaman baş vuracağını çok iyi bilmelidir.

Hastanın da tanı ve tedavi ile ilgili konuları hekimle konuşup   tedavi planı ile ilgili düşüncelerini sorması, öğrenmesi gerekir.

Daha önce kolon kanseri başta olmak üzere bazı kanserlerin de demir yetmezliği açısından ne kadar aldatıcı olabileceği konusuna değinilmişti. Bu da bize, zaman zaman Hematoloji uzmanı yanında Gastroenteroloji uzmanına da başvurmayı düşünmemizi hatırlatıyor.

Demir yetmezliği anemisi, öncelikle mikrositik ( Küçük alyuvarlar ) diğer anemilerden ayırd edilmelidir.

Bunlar :

  • Thalassemi

Daha önce belirtildiği gibi   Tallasemi taşıyıcılarında sadece düşük Hb değerlerine bakarak demir vermek doğru   değildir. Çünkü fazla demir supplementasyonu Karaciğerde demir birikmesine   neden olur , Sirozla   sonuçlanabilir. Normalde Tallasemi taşıyıcılarının   serum Fe ve Ferritin düzeyi normal sınırlardadır   ( Demir 60’ın üstünde, Ferritin 20 – 30’ un üstünde ). Eritrosit sayısı artar.  Ama bu hastalarda da demir yetmezliği gelişebilir ( Pek de nadir   değil ) , bu takdirde demirle   tedavi edilmesi gerekir. Bu konudan daha önce defalarca bahsettik. Nedeni Anadolu topraklarında ve KKTC’de bu hastalığın çok yaygın olmasıdır. Hemoglobin elektroforezi ile kesin tanı konabilir.

  • Sideroblastik anemi
  • Kurşun zehirlenmesi
  • Kronik hastalalıkların anemisi ( Çoğunda aynı zamanda demir yetmezliği de vardır )

Tanım: Akciğer kanseri, otoimmün hastalıklar, TBC, osteomyelit gibi bazı kronik infeksiyonlarda, siroz, kronik böbrek yetmezliği gibi hastalıklarda gelişen anemi türüdür.

Kronik hastalıklara bağlı anemide, Ferritin normal veya yüksek olabilir ( Demir yet. de düşüktür ). Demir normal veya düşüktür ( Demir yet. de düşüktür ). Transferrin / TDBK’si hafifçe düşüktür ( Demir yet. de yüksektir ). Transferrin satürasyonu  normal ya da hafifçe düşüktür ( Demir yet. de mutlaka düşüktür ). RDW normaldir ( Demir yet. de yüksektir ).

 

Demir yetmezliğinin komplikasyonları

Uzun süre tedavi görmeyen hastalarda kalp yetmezliği gelişir. Çocuklarda kalıcı fizik ve entelektüel gelişme geriliği görülür. Hem erişkin hem çocuklarda infeksiyonlara eğilim artar.

Daha önce bu konulardan bahsedildi. Bana göre yeterince önemsenmeyen en önemli olumsuz sonuç : Düşük yaşam kalitesi, yetersiz enerjidir. Bu durumun kanıksanması asıl düzeltilmesi gereken problemdir.

GLUTEN ENTEROPATİSİ

NOT : Demir yetmezliği anemisinde “ Gluten enteropatisinden” niye bahsediyoruz ? Çünkü Demir yetmezliği anemisinin geç fark edilen ve tedavisi hem basit hem de zor olan önemli bir nedeni Gluten enteropatisidir. Gluten enteropatisi ülkemizde ve dünyada sık görülmektedir. Sık görülmesine rağmen tanısı geç konmaktadır. Bu nedenle  çocuk ya da erişkin, demir yetmezliği ve malabsorbsiyon nedeniyle kronik zarar görmektedir. Gluten enteropatisi tanısı almış bir hastanın Gluteni kesmekten başka çaresi yoktur. Yoksa gluten içeren besin tükettikten sonra   karın şişliği, demir yetmezliği anemisi ile hayatını devam ettirmek zorunda kalır.

Demir yetmezliği ve/veya demir yetmezliği olan bir kadında hekim Gluten enteropatisini de olası bir neden olarak aklına getirmelidir. Özellikle kadınlarda vaginal yolla fazla kan / demir kaybında aynı zamanda Gluten enteropatisinin de olabileceğini ve tedaviye dirençli demir yetmezliği anemilerinin ortaya çıkabileceğini hatırlamalıdır.

Gluten enteropatisi veya diğer adı ile  çöliak hastalığı diye de bilinir. Sık görülen bir hastalıktır. Buğday proteini olan          “ Gluten’e ” karşı ince barsakların verdiği “Anormal” bir cevap sonucu gelişen bir hastalıktır. Hashimoto Tiroiditi,   Tip I Diyabet gibi “ Otoimmün” bir hastalıktır. Neden geliştiği bilinmemekle birlikte birtakım ailevi ve genetik faktörlerin üzerinde durulmaktadır.

Buğday ve buğdaygiller yendiği zaman insan organizmasında normalde   olmaması gereken fakat vucudun bizzat kendisinin ürettiği Otoantikorlar ( IGA – AGAB gibi ) ile Gluten arasındaki etki / tepki nedeniyle hastalarda, karın şişkinliği, gaz birikimi, ishal, deri döküntüleri ( Dermatitis herpetiformis ), eklem ağrıları görülür. İnce barsak absorbsiyonu – emilimi azaldığı için birçok vitamin ve mineral emilemez ( Malabsorbsiyon). Başta demir, çinko, D vitamini, kalsiyum , Bakır emilimi hatta protein emilimi bozulur. Hastaların kolları bacakları incelirken karınları şişer. Karın şişmesinin bir nedeni biriken gazdır ( Malabsorbsiyon ) . Daha önemli bir nedeni de tüm ince barsak mukozasının ödemi / şişmesidir. Gastroskopi ile bazen Duodenum ( Mideden hemen sonraki 12 parmak barsağı ) biyopsisi alınarak mukozada ödem ve atrofiyi görüp tanı koymak mümkündür.

Geç teşhis edilen kronik bir hastalık olduğu için uzun zaman içinde vucuda çok zarar verir.

Tedavisi yoktur. Tanı alan kişinin ömür boyu “ Gluten ” içeren ekmek, un, pizza, kek, bira, bulgur pilavı, makarna, pasta gibi yiyeceklerden uzak durması gerekir. Pirinç, patates ve mısır, Gluten içermez. Dolayısı ile pirinç ve mısır tüketiminde sorun yoktur.

Gluten enteropatisi, Laktoz intoleransı ile karışabilir. Ya da iki problem aynı kişide görülebilir. Laktoz intoleransı , süt şekerinin yani Laktoz’un ince barsaklarda “Laktaz” enzimi yetersizliği nedeniyle parçalanamamasıdır. Parçalanamayan Laktoz, barsaklarda şişkinlik, karın ağrısı, ishal nedeni olur. Laktoz intoleransı sıklığı Türkiyede insanların   % 70’inde vardır. Fakat herkeste aynı şiddette değildir. Mesela bazı insanlar soğuk sütten çok rahatsız olurlar ama yoğurt yiyebilirler. Tanı konunca “ Laktaz ” damla veya tablet yemeklerden önce alınırsa Laktoz içeren süt ve süt ürünleri rahatça tüketilebilir. Ne yazık ki Gluten enteropatisinde böyle bir çözüm yoktur. Gluten enteropatisi çocuk yaşlarda başlayabildiği gibi 50’li 60’lı yaşlarda da başlayabilir. Laktoz intoleransı 15 yaşından sonra beliginleşir, yaş ilerledikçe de ağırlaşır. Genetik olarak süt emme çağında barsaklarında yeterli “ Laktaz ” enzimi sahibi iken bu 60’lı yaşlarda nerdeyse sıfıra iner.

Düşük Ferritin ve Gluten enteropatisi ilişkisi

Ayrı bir makale konusu olabilecek olan ve   erişkinlerde görülen   Gluten allerjsine burada da değinmek gerektiğini düşündüm.

Buğdaygillerin tamamında “ Gluten ” isminde bir protein var. Çocuklarda görülen “ Çöliak” hastalığı  gibi erişkin insanlar da sonradan bu proteine duyarlı hale gelebiliyorlar.

Ben bir cerrah olarak kan testlerinde sadece Ferritin düşüklüğü olan bir hasta ile karşılastığımda hastama şu soruyu soruyorum :   Ekmek yedikten sonra karnınızda şişkinlik, hatta   yüz, eller ve ayaklarınızda şişkinlik oluyormu ? . Hasta evet derse kendisine   10 gün süreyle çok katı Glutensiz   bir diyet öneriyorum. Tabii bazı hastalar ekmek yemedim ama bulgur ve makarna yedim diyor. Ya da 3 kez akşam lokantada köfte yedim diyor ( Tüm restoranlarda köftenin içine un ya da ekmek konur ! ) . Bu gibi anlamsız kazaları bir kenara bırakırsak diyeti doğru uygulayan hastalar,  çok mutlu bir şekilde geliyor. Tabii hepsi değil. Mutlu gelip yani karnım artık şişmiyor diyenler, Gutensiz diyete devam ederlerse Ferritin düzeyleri bazen yükseliyor. Daha önce söylememiş olabilirim. Bu hastaların, Hemoglobin, Htc, Demir düzeyleri  normal. Sadece Ferritinleri düşük. Yani Demir yetmezliği anemisi özelliklerini tam olarak   taşımıyorlar. Klasik anlayışta demir depolarında sorun varmış gibi görünüyorlar.   Ama Glutensiz diyete geçince Ferritin nasıl ve neden (Bazen) yükseliyor bilmiyorum. Dediğim gibi bu 10 gün strict / katı glutensiz diyet formülünden yarar görmeyenler de var. Problem şu ki Gastroenterolog arkadaşlar kanda endomisiyal antikor ve anti Gliyadin antikor saptamayınca hastalarına : Merak etme sende gluten entorapatisi yok diyorlar. Bu maalesef doğru olmayabilir. Bu antikorları olmayan bazı hastalar, Glutenden “ Sıfır ” diyetle düzeldi. Karar   sizin , lahmacun yedikten sonra karnınız şişiyorsa 10 gün Buğdaygillerden tamamen uzak dursanız ne zarar görürsünüz ?. Lütfen bira da içmeyin . O da Arpadan yapılıyor. Yulaf da gluten az. Ama 10 gün boyunca yemeyin.

Tekrar ediyorum   düşük Ferritin – Gluten enteropatisi arasındaki ilişki sadece benim bir gözlemim. Bilimsel olarak  kanıtlanması şu anda mümkün değil. Ama 10 günlük tam glutensiz diyet testinin kimseye bir zararı yok. Buğday ve buğdaygillerin tüketiminin durdurulması ile Karın şişliği bitiyorsa , hasta kendini gluten içermeyen bir diyete alıştırabilir.

Sonuç:

Demir yetmezliği ve Demir yetmezliği kansızlığı toplumumuzda çok yaygındır, Gebe , bebek, çocuk, kadın , erkek hemen herkeste sıklıkla görülmektedir. Kronik sinsi bir hastalıktır. Yaşam kalitesini çok düşürür. İntellektüel kapasiteyi düşürür. Tedavisi mümkündür. Zorluk, doğru tanıyı koyup sabırla ve israrla tedaviyi uygulamaktır. Tedaviden sonra nüks sıktır. Ömür boyu takip gerekmektedir.

Devletin sağlık politikasında , demir yetmezliği açısından önleyici tedbirleri almak ve uygulamak mutlaka aşılama programları gibi olmazsa olmaz niteliğinde olmalıdır.

Demir   yetmezliği oranı yüksek bir toplumun üretken ve girişimci   insan yetiştirmesi, nitelikli   bilim adamı, yazar, müzisyen , hekim, öğretmen, askere sahip olması çok zordur.

Ek :

Okuyucunun   Anemi – Kansızlık ile ilgili olarak büyük resmi görebilmesi açısından bazı tabloları göstermeyi uygun buldum. Bu tablolar tıbbi terimlerle dolu. Anlamak zor olabilir. Amaç okuyucunun “Anemi ” konusunun basit bir konu olmadığını bazen Dimorfik anemilerde olduğu gibi birden çok faktörün anemi nedeni olabileceğini algılamak. Fakat unutmayalım , Demir yetmezliği ve Demir yetmezliği anemisi tüm Dünyada en sık görülen anemidir.

Tablo – 1

Fizyopatolojik mekanizmalara göre ANEMİ klasifikasyonları

  • Azalmış alyuvar üretimi ( Rölativ veya absolut   retikülosit azlığı )
  • Hemoglobin sentez problemleri : Demir yetmezliği, thalassemia, kronik hastalıkların anemisi
  • DNA sentez problemleri : Megaloblastik anemi
  • Hematopoetik kök hücre lezyonları : Aplastik anemi, lösemi
  • Kemik iliği infiltrasyonu : Lenfoma, başka kanserler
  • İmmün aracılıklı inhibisyon : Aplastik anemi, pür alyuvar aplazisi
  • Artmış eritrosit – alyuvar parçalanması ya da artmış eritrosit kaybı ( Retikülositoz )
  • Akut kan kaybı
  • HEMOLİZ ( Eritrosit parçalanması – iç kaynaklı )
  • Hemoglobin problemi : Orak hücreli anemi, stabil olmayan Hemoglobin
  • Glikolizis problemi : Pyruvat kinaz defekti
  • Oksidasyon problemi : Glukose – 6 – fosfat dehidrogenase defekti
  • Hemolizis ( Dış kaynaklı )
  • Sıcak ve soğuk antikorlar
  • Mikroanjiopatik : Trombotik trombositik purpura, hemolitik – üremik sendrom, mekanik kalp kapakları, kapak kenarı kaçakları
  • İnfeksiyonlar : Clostridirium perfirengens ( Kangren mikrobu ), sıtma – malarıa
  • Hipersplenizm : Dalağın anormal ve fazla çalışıp alyuvarları erken ya da fazla parçalaması

Tablo -2

MCV ( Ortalama alyuvar volümu ) ’ne göre ANEMİ sınıflandırması

MİKROSİTİK :

  • Demir   yetmezliği
  • Thalassemi
  • Kronik hastalıkların anemisi
  • Kurşun yaralanması

MAKROSİTiK ( Megaloblastik ) :

  • B12 vitamin yetmezliği
  • Folik asit yetmezliği
  • DNA sentez inhibitörü ilaçları

Makrositik ( Ama Megaloblastik olmayan )

  • Miyelodisplazi ( Kemik iliği )
  • Karaciğer hastalıkları
  • Retikülositozis
  • Hipotiroidi
  • Kemik iliği yetmezliği ( aplastik anemi, kemik iliğini infiltre eden çeşitli hastalıklar )

Normositik ( Alyuvarlar ne büyük ne küçük, normal büyüklükte )

  • Böbrek hastalıkları
  • Tiroid kaynaklı olmayan endokrin yetmezlikler
  • Birçok hafif seyirli anemi

Tablo – 3

Demir yetmezliği nedenleri :

  • Demirden fakir diyet ( Kırmızı et yememek )
  • Azalmış absorbsiyon – Emilim
    • Çölyak hastalığı – Gluten enteropatisi
  • Artmış ihtiyaç
    • Gebelik
    • Süt verme dönemi
  • Kan kaybı ( Kronik )
    • Gastrointestinal
    • Fazla mensturasyona bağlı
    • Sık kan vermek
  • Hemoglobinüri
  • Demirin bir bölgede sekestre olması – birikmesi
    • Pulmoner hemosiderozis
  • İdiyopatik ( Nedeni bilinmeyen )

Tablo – 4

Folik asit yetersizlik   nedenleri:

  • Diyette yetersiz folik asit ( yeşil sebze ot yememek )
  • Azalmış absorbsiyon
    • Tropikal sprue
    • İlaçlar : Difenil hidantoin, sulfasalazine, Bactrim, Birlikte B12 vit yetmezliği
  • Artmış ihtiyaç
    • Kronik hemolitik anemi
    • Gebelik
    • Pemfigus gibi yaygın deri yaraları
  • Aşırı kayıp
    • Hemodiyaliz
  • Aktif folik asit’e dönüşümün inhibisyonu
    • Metotrexat

Tablo – 5

Vitamin B12 yetmezlik nedenleri :

  • Diyet eksikliği ( Nadir)
  • Intrinsik faktör üretim eksikliği veya intrinsik faktörün nötralize edilmesi
    • Pernicıous anemi ( Otoimmün )
    • Mide rezeksiyonu
  • Helicobakter pylorii infeksiyonu
  • Barsakta B12 vitamini için yarışma ( Emilim / Bakteriler )
    • Kör loop sendromu
    • Balıktan geçen bir parazit (nadir )
  • Pankreas yetmezliği
  • İleumdan (İnce barsağın son kısmı ) B12 absorbsiyon bozukluğu
    • Cerrahi rezeksiyon
    • Crohn hastalığı
  • Transcobalamin II yetmezliği ( Nadir )

Tablo – 6

Hemolitik anemilerin sınıflandırılması ( Alyuvar parçalanması )

İntrinsik ( İçsel )

  • MEMBRAN DEFEKTLERİ :
    • Herediter sferositozis
    • Herediter eliptositozis
    • Paroksismal noktürnal hemoglobinüri
  • GLİKOLİTİK   DEFEKTLER :
    • Piruvate kinaz defektleri
    • Ağır hipofosfatemi
  • OKSİDASYON DUYARLILIĞI:
    • Glukoz -6-fosfat dehidrogenaz defekti
    • Methemoglobinemi ( Fazla lokal anestetik madde vermek )
  • Hemoglobinopatiler
    • Orak hücreli anemiler
    • Stabil olmayan hemoglobinler
    • Methemoglobinemi

Ekstrensik tip

  • Immüne mekanizmalardan olanlar
    • Otoimmünite
    • Lenfoproliferatif hastalıklar
    • İlaç toksisteleri
  • Mikroanjiopatik :
    • Trombotik trombositopenik purpura
    • Hemolitik – uremik sendrom
    • Dissemine itravasküler koagülasyon

( DIC)

  • Yapay kalp kapağı hemolizleri
  • Metastatik adenokarsinoma
  • Vaskülitler
  • İnfeksiyon : Plasmodium, Clostridiıum, Borrelia
  • Hipersplenism
  • Yanıklar

Tablo – 7

Aplastik anemi nedenleri ( Öldürücü olma olasılığı yüksek bir anemi çeşidi)

  • Otoimmünite
    • İdiyopatik
    • Sistemik lupus eritematosus
  • Kongenital ( Doğumsal ) Nadir
    • Telomer ( Normal şartlarda ne kadar yaşayacağımızı belirleyen kromozom parçası ) uzunluğunu koruma defekti
    • DNA tamir hatası ( Nadir )
  • Kemoterapi , Radyoterapi
  • İlaçlar : Kloramfenikol ( Şimdi az kullanılan bir antibiyotik), fenilbutazon, altın tuzları ( Romatologlar bazen kullanır ), sulfonamidler, difenilhidantoin             ( Epilepsi ilacı ), Karbamazepin ( Epilepsi ilacı ) quinacrin, tolbutamid ( Antidiyabetik ilaç )
  • Viral hepatit sonrası
  • Gebelik
  • Paroxsismal nocturnal hemoglobinuri

Tablo – 8

Pansitopeni nedenleri :

Kemik iliğinin alyuvar, akyuvar, trombosit v.s üretiminde tam iflas demektir. Hayatı ciddi şekilde tehlikeye atar. Pansitopeni de anemi mutlaka vardır. Ama diğer hücrelerin üretimi de az ya da çok sekteye uğramıştır.

  • Kemik iliği hastalıkları
    • Aplastik anemi
    • Myelodisplazi
    • Akut lösemi ( Çok fazla ama anormal akyuvar sentezi vardır )
    • Kronik idiyopatik myelofibrosis ( Kİ de fibrozis vardır, hiçbir hücre üretilemiyor)
    • İnfiltrativ hastalıklar : Kemik iliği bu hastalıklarda istilaya uğruyor ve üretim yapamıyor : Lenfoma, myeloma, karsinoma, hairy cell lösemi
  • Kemik iliği ile ilgisiz hastalıklar
    • Hipersplenizm ( Dalağın kan hücreleri yıkımını arttırması ). Siroz ya da ITP v.s
    • Sistemik lupus eritematousus ( SLE )
    • İnfeksiyonlar : TBC, HIV, leismaniasis, brucellosis, CMV enfeksiyonu, Parovirus B 19
    • Malnütrisyon : Megaloblastik anemi         ( Kocaman alyuvarlar )
    • İlaçlar
    • Sitotoksik kemoterapi
    • Radyoaktif   serpinti maruziyeti

Leave a Reply

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir