Makaleler

Major Depresyon – Organik Kökenli Hastalıklar; Karışabilen Hastalıklarda Ayırt Edici Tanı

Prof.Dr. Semih Aydıntuğ – Meme ve Endokrin Cerrahı

Sevgili okuyucular, Major depresyon tanısı (MD)  ile çok sayıda hastanın antidepresif ilaçlarla tedavi edildiği bir çağda yaşıyoruz. Psikiyatristler dışında başka branş hekimlerinin de bolca yazdığı bu ilaçları, bazen dost tavsiyesi ile bile hastaların kendi kendine başladığı bir ortamın içindeyiz. Antidepresif ilaçların tüketimi neredeyse antibiyotikler ve ağrı kesiciler kadar ciddi miktarlara ulaşmaktadır.  Hatalı yerde, sürede ve dozda kullanıldıklarını sıkça görmekteyiz.

2013 yılında Türkiye’de 38 milyon kutu antidepresan ilaç yazılmış. Bu yüksek bir rakam. Ayrıca son 3 yılda psikolog / psikiyatristlere başvuran hasta sayısında % 30 artış olmuş. Bu bilgiler, depresyon tanısı başta olmak üzere diğer psikiyatrik hastalıklarda tanı ve tedavinin ne kadar önemli olduğunu gösteriyor. Batı dünyasında da durum farklı değil. ABD’de her 6 kişiden birinin MD’da olduğu biliniyor ( 17.6 milyon kişi. Nufus 313 milyon ). MD’lu hastalar normal bireylere göre daha az yaşamaktadırlar. Diyabet, kalp hastalıklarına yakalanma şansları daha yüksek. İntihar ederek yaşamlarına son verme oranları yüksek.  Hasta kendisi büyük bir acı içinde olduğu gibi, aile ve yakın çevre de sıkıntıya  girmektedir. Tüm bu nedenlerle MD tanısının doğru konmasının ve tedavi edilmesinin önemi büyüktür.

Öncelikle doğru tanı ve tedavi uygulamasında  bile psikolojik kökenli hastalıkların tedavisinin uzun süre aldığını ve çok emek gerektirdiğini hatırlamalıyız. Buralarda yapılan hatalar  ciddi zaman ve para kaybına neden olduğu gibi hastanın sağlığını da olumsuz yönde etkilemektedir.

Psikiyatrist meslekdaşlarımın doğru tanı ve tedavi uyguladığından şüphem yok. Ancak bazı organik hastalıklar depresyonun şiddetini arttırabilir veya major depresyonla (MD) karışabilir. Ayırd edici tanı yapılamadığında, major depresyonla birlikte seyreden organik hastalık  fark  edilemediğinde   MD’a yönelik tedavi başarısız olacaktır. Hastanın hekime  olan güveni  sarsılacaktır.

Organik  kökeni olan MD ile karışabilen veya MD’a neden olabilen hastalıkların tanınması için hastayı sorgulamak ve bazı kan testleri yapmak ( Rutin kan testleri, endokrinolijik statik ve dinamik testler …. ) yeterli olabilir. Daha nadir olarak radyolojik  görüntüleme yöntemlerine başvurmak gerekebilir ( Beyin tümörleri, hipofiz tümörleri, adrenal CT, Akciğer CT, Tiroid USG…….. )

Kaba bir tahminle MD tanısı konan hastaların % 10’da MD’ile ilgili hiçbir durumun  söz konusu olmadığı, % 50 hastada da  MD’ile birlikte tedavi edilmemiş, gözden kaçmış ciddi bir organik hastalık   olduğu  düşünülmektedir.

Bu yazımda , depresyon (MD) tanısı koyarken dikkat edilmesi gereken, karışabilen hastalıklardan bahsetmek istiyorum.

Not: Buradaki bilgiler erişkin kadın ve erkekler içindir. Yaşlı ( 65 yaş üstü ) ve çok yaşlı ( 80 yaş üstü) için de geçerlidir. Ancak çocuk ve adölesan yaşlar için ihtiyatla karşılanmalıdır. 

Önce Depresyon belirtilerini kısaca hatırlatmayı uygun buldum:

  • Yorgunluk, enerji yoksunluğu, dinlenmekle yorgunluğun geçmemesi
  • Geçmeyen üzüntülü hal, mahzunluk, hüzün 
  • Kendine güvenini kaybetmek, kendini değersiz görmek
  • Konsantrasyon / dikkat / odaklanma zorluğu
  • Genelde insanların zevk aldığı şeylerden zevk almamak
  • Günün önemli bir kısmını anksiyete / endişe / korku içinde geçirmek
  • Diğer insanlardan ve dostlardan giderek uzaklaşmak, yalnızlaşmak
  • Ümitsizlik ve yardım edilemez olduğuna inanmak
  • Uyku problemleri : Zor uykuya dalmak, sabaha karşı çok erken uyanmak
  • Kendini suçlu hissetmek, değersiz hissetmek
  • İş, okul, profesyonel ortamda başarının düşmesi, ortama uyum sağlayamamak
  • Yemek yeme isteğinin azalması. ( Bazen kontrolsüz yemek yemek )
  • Cinsel faaliyetlerde azalma, isteksizlik
  • Vucut ağrıları, fiziki bazı belirtiler
  • Ölümü ve kendini öldürmeyi düşünmek
  • Kendine zarar verebilme potansiyelinde artış ( Alkol, sigara, hareketsizlikten, tehlikeli araç kullanmaktan, agresyona kadar geniş bir yelpaze )

Tanıma göre yukardaki belirtilerin 4 veya fazlası varsa ve  belirtiler 2 haftadan uzun sürerse kişinin depresyonda ( MD ) olduğu kabul edilmelidir.

Bu arada hafif depresyon ( Mild depr.) kavramının da olduğunu okuyucu bilmelidir. Tıpta bütün hastalıklar kişinin kişilik, genetik, eğitim, yaşı, eşlik eden diğer hastalıklar, sosyo-ekonomik durum , organ rezervi v.b gibi birçok faktöre bağlıdır. Hastalık aynı da olsa hafif  ya da ağır seyredebilir.  Bu bağlamda birbirine tıpa tıp benzeyen iki meme kanserli hasta yoktur dersek  yanılmamış oluruz. Bu durum muhtemelen hafif depresyon için de geçerlidir. Ama hangi yöne gideceğini önceden kestirmek hiç kolay değildir.

Major depresyonla karışabilen ya da depresyonla birlikte seyreden ya da depresyonu ağırlaştırabilen veya tedavisini zorlaştırabilen hastalıklar :

Hipotiroidi:

Ülkemizde çok gördüğümüz bir durum. Tiroid bezinin yetersiz çalışması demektir. Tedavi edilmemiş hipotiroidi, yorgunluk, halsizlik, enerji azlığı, kabızlık, saç/ tırnak problemleri  ve daha birçok semptoma neden olur. Major depresyon ( MD) ile karışabilir veya MD’nin şiddetini arttırabilir veya anti depressan ilaçların beklenen iyileştirici etkisini  azaltabilir / yok edebilir. Hipotiroidi, hastanın sorgulanması ( Örn: Geçirilmiş tiroid operasyonunun varlığı , ailevi Hashimoto tiroiditi…..)  ve kan biyokimyası ile tanınabilir.  MD tedavisi başlanmadan önce hipotiroidinin  mutlaka araştırılması, hipotiroidi mevcutsa  Levothyoxin  ( Örneğin Euthyrox ) ile düzeltilmesi ve  laboratuvar  testleri ile belli aralıklarda denetlenmesi gerekir.

Ağır hipotiroidi de hastaların yazın bile üşüdüğünü, saç, tırnak dökülmesine uğradığını, kavrama bozukluklarının geliştiğini, reflexlerinin yavaşladığını, yataktan çıkmak istemediklerini sık görüyoruz. Enerji azlığı, vucutta ödem toplanması, kilo alımı, merdiven çıkarken soluksuz kalmak nadir değildir.

Tabii ki  Tıp biliminde siyah ve beyazın yanında çok sayıda gri bölge olduğunu unutmamak gerekir. Yani hipotiroidi hafif de olabilir, çok ağır da olabilir.Ya da  MD olduğu bilinen bir kişide zaman içinde Hashimoto tiroiditi tabloya eklenebilir ve Hipotiroidi gelişebilir. Klinik tablo ağırlaşabilir. İyi bir hekime düşen bütün kombinasyonları düşünüp, zaman içindeki  seyirle birleştirip hastasına yardım etmektir.

Hipotiroidi düzeltilmeden  depresyona ilişkin tedavi anlamsızdır, etkisizdir.

Hipertiroidi:

Tiroid bezinin kontrolsüz olarak fazla çalışması demektir. Terleme, çarpıntı,  huzursuzluk, anksiyete,  genel olarak çevreye ve kişinin kendine karşı tahammülsüzlüğü, uykusuzluk  ve daha birçok semptom verir.  Ağır hipertiroidide  hastaların kilo kaybetmesi mümkündür. İshal, sinirlilik, ellerde titreme nadir değildir. Laboratuvar  testleri  ile kolayca tanınınır. Problem, hekimin hipertiroidi ihtimalini düşünüp gerekli testleri istemesidir.

 Bazen tiroid operasyonu geçirmiş hastalarda ( Total veya totale yakın Tiroidektomi yapılan hastalarda ömür boyu  dışardan Tiroid hormonu vermek gerekir. Fazla ilaç verilmesi çarpıntı, sinirlilik yapabilir. Tiroid kanseri nedeniyle ameliyat geçirmiş hastalarda verilen Tiroid hormonunun TSH’yı süpresse edecek dozda yüksek olması gerekiyor. Bu bir zorunluluktur. Buna bağlı gelişen semptomların bazen beta blokürlerle kontrol edilmesi  ( Beloc … ) gerekebilir. Ayrıca hastanın bilgilendirilmesi önemlidir.  Hipertiroidi / Tirotoksikoz  ister kendiliğinden isterse dışardan verilen Tiroid hormonu ile gelişsin, kontrol altına alınmadan antidepressif  ilaçların başlanmaması gerekir. Çünkü hasta fayda  görmeyecektir.

Adrenal Yetmezlik :

Çok sık görülen bir problem olmamakla birlikte gözden kaçma ihtimali yüksek olduğu için çok önemlidir. Addison hastalığı olarak bilinen şekli 100 yıldan daha önce tarif edilmiştir. Böbrek üstü bezi yetmezliği Endokrinolojik bir hastalıktır. Karın bölgesinde derinlerde saklı olan bu gland birçok hormon salgılar. En önemlisi Kortizol ve aldosterondur. ( Stress cevabı hormonları) Bu hormonların hiç salgılanmaması halinde yaşam mümkün değildir.

Akut ve total adrenal yetmezlik saatler ve günler içinde acilen tedavi edilmediği takdirde ölümle sonuçlanır. Daha hafif seyreden şekilleri nadir değildir. Problem olan bu olgulardır. Çünkü Adisson hastalığının tüm belirtileri ortaya çıkmaz, Çıksa da  hastayı acil servise götürecek kadar ağır  olmayabilir. Ama hastada MD çağrıştıran bulgular vardır.

Bazen  adrenal gland’a karşı vucut  antikor geliştirir ( Otoantikor). Oto antikorlar aynen tiroid bezindeki Hashimoto hastalığında olduğu gibi  adrenal glandı tahrip eder. Hastada yavaş yavaş adrenal yetmezliğe girer. Çoğunlukla geç fark edilebien ve önemli olan bu tür olgulardır.

Tıbbi teknik disipline uzak olan okuyucular  için bir açıklama getirmek istiyorum : Vucutta bir  organın tahrip olması durumunda  diğer organların kompansasyonu ile  hayatta kalmak mümkündür. Bu tahribat yıllar içinde yavaş yavaş gelişebilir, ya da aniden olabilir. Tam olabilir veya kısmi olabilir.  İlgili organın birden çok fonksiyonu varsa, bu fonksiyonların bir kısmı veya tamamı zarar görebilir. İnsanın yaşına ve genel gücüne / kapasitesine göre organ disfonksiyonuna dayanıklılığı az ya da çok olabilir. Örneğin böbrek yetmezliği dediğimizde kreatinin klirensi düşüklüğünden, hemodiyaliz gereksinimi ve böbrek transplantasyonuna kadar yıllar süren bir süreç ve yelpazeden söz ediyoruz. Bu durum hastanın her evrede tıbbi destek alması gerektiğini gösterir.

İşte bütün bu özelliklere göre adrenal yetmezlik de yıllarca semptom vermeden / minimal semptom vererek seyrini sürdürebilir. Tahribat ilerledikçe veya hasta stress yaratan faktörlerle karşılaşınca adrenal glandın cevap kapasitesi yetersiz kalır. Hipotansiyona eğilim, halsizlik, aşırı güçsüzlük görülür. Hastanın yemek yeme isteği çok azalır. Hiponatremi gelişir. Karın ağrısı ve ateş nedeniyle doktor doktor gezen hasta tanı konamazsa MD sanılarak antidepressan ilaçlarla tedavi edilmeye çalışılabilir. Adrenal yetmezlik , tanınıp tedavi edilmedikçe, antideptessan tedavilerden fayda beklenemez.

Tanı için önce şüphe etmek gerekir. Yapılacak kan testleri çok basit testler değildir. Endokrinolog sadece adrenal yetmezliğini değil, bunun hangi hormonları kapsadığını , primer mi sekonder mi olduğunu da ( Hipofiz / Beyinden  kaynaklanıyor olabilir )  ortaya koymak durumundadır. Adrenal yetmezliği ayırd edici tanısına koymayan bir psikiyatristin ve hastanın durumu zordur.

Feokromasitoma : 

MD’ile kolay kolay karışmaz. Böbrek üstü bezinin iç ( Medulla) kısmına ait bir tümörden kaynaklanır. Bu tümör adrenalin salgıladığı için genç insanlarda kan basıncı yüksekliği görülür. MD ‘lu hastalarda ağır hipertansiyon sık bir bulgu değildir. Kanda adrenalin düzeyinin sürekli yüksek olması, hastalarda, anksiyete, ölüm korkusu , terleme, ellerde titreme, çarpıntı, zayıflama, yemek yiyememe, sinirllik , tahammülsüzlük uykususuzluk  gibi belirtilere neden olur. Tedavisi 2-4 haftalık bir ön hazırlık döneminden sonra  cerrahidir. Hastaların yarısında yukarda sayılan belirtiler periyodik nöbetler halinde geldiği için  panik- atak nöbetleri ile karışabilir. Gece yarısı acil servis doktorunun  sedatif  bir ajanla nöbeti geçiştirmesi, bir sonraki acil servis doktoruna da tehlikeli bir güven duygusu verebilir. Zaten şanssız hasta ataklarını hep gece yarısından sonra tıp personelinin yorgun olduğu, aynı anda kurşunlanma, kalp krizi gibi çok ağır olguların olduğu saatlerde geçirir. O sırada 15. Atağını geçiren hastadan aile de bıkmıştır. Kan basıncı ölçülmeden Xanax verilir. Ya da 5 mg IM diazem ampul yapılır evine yollanır. Feokromositomayı fark etmeden hastayı psikiyatrik hasta olarak kabul edip tedaviye başlamak felaketle sonuçlanır.

Prolaktin yüksekliği / Prolaktinoma : 

Prolaktin hormonu Hipofizden salgılanan (Beyinin alt kısmı) bir hormondur. Gebelikte ve süt verme sırasında yükselir. Bazı ilaçlarla (Metpamid gibi  mide ilaçları) yükselir. Nadiren de hipofizde iyi huylu bir tümör nedeniyle yüksek düzeylere çıkar. Yüksek prolaktin düzeyleri depresyona benzeyen, halsizlik, cinsel isteksizlik, adet düzensizliği gibi belirtilere neden olabilir. Prolaktin hormon yüksekliği toplumda sanılandan yaygın bir durumdur. Prolaktinoma , yani hipofiz de prolaktin salgılayan bir tümörün varlığı daha nadirdir. Erkeklerde geç ve zor farkedilirken genç kadınlarda adet düzensizliğine yol açtığı için daha kolay fark edilir. Her zaman adet düzensizliğine yol açmadığı halde (Çok yüksek PRL düzeyleri daima amenore – adet görmeme ile birliktedir)  genç kadınlarda yorgunluk, cinsel isteksizlik gibi MD’u andıran durumlarda kanda prolaktin düzeyi ölçülmelidir. Bu arada sigara kullanımının prolaktin düzeylerini arttırdığı bilinmelidir. PRL yüksekliği Bromokriptin (Parlodel veya tercihan Dostineksle)  kontrol altına alınabilir.

Adet düzensizliği olan kadınlarda depresyon belirtileri olduğunda  psikiyatrist  mutlaka endokrinolog veya jinekoloji / üroloji konsültasyonu istemelidir.

Hipotalamo – Hipofizer Aks / Bağlantı Problemleri:

Hipotalamus, beyin içinde küçük bir organdır. Endokrin sistemin beyni olduğu gibi, beş duyumuzla  çevremizden aldığımız     input / stimulusları uygun bir şekilde daha aşağıda yer alan Hipofize ve diğer endokrin sistemlere aktarma ve reaksiyon  oluşturma görevi yapar. Başta TRH, CRH olmak üzere cinsel / üreme ile ilgili çok sayıda nörotransmitter salgılar. 5 duyumuzla ve / veya fark edemediğimiz duyumlar ve vucudumuzdan gelen uyarılar da hipotalumusta değerlendirilir. Dolayısı ile bu organın kendisinin veya iletim yollarının  anatomik / fizyolojik  bozukluklarının  MD’la ilişkili olmaması mümkün değildir. Ancak bu sisteme ait bozuklukların tanısı zordur. Bu bölge ile ilgili olarak uzmanlaşmış kişilere ihtiyaç vardır.

Klinik olarak en sık  Tiroid ve Adrenal gland ( Böbrek üstü bezi ) ile ilgili problemler görülür. Ya da diğerlerini biz yeterince fark edemiyor olabiliriz. Şüphelenmek için bile bu konuda  derin bilgi sahibi olmak gerekiyor. Ancak bu tür problemi olan ve tanı konamayan hastalarda anti depressan tedavilerin etkisi çok sınırlı olacaktır.

Hipofiz Yetmezliği:

Tiroid yetmezliği, böbrek üstü bezi yetmezliğinin , seks hormonları yetmezliğinin birlikte görüldüğü nadir bir durumdur. Bu hastalık grubunda, Hipofizden salgılanan birçok hormonunun hepsi veya sadece bir kısmı salgılanamayabilir veya  yeterinden az salgılanabilir. Hormon eksiklik düzeyi ve çeşidine göre tablo hafif veya  ağır olabilir. Örneğin Böbrek üstü bezinin çalışmasını sağlayan ACTH hormonu yetersiz ise hipotansiyon, yorgunluk, halsizlik gibi semptomlar ortaya çıkar (Addison hastalığı tablosu). TSH hormonunun salgılanmaması, Hipotiroidi belirtilerine yol açar.  Hipofiz yetmezliği depresyona neden olabildiği gibi depresyonla da karışabilir.

 Hipofiz tümörleri bazen yüksek doz prolaktin salgılayarak depresyona neden olurlar, tümör büyüdükçe diğer hormonlar salgılanamaz hale gelir ve endokrinolojik belirtilerle beraber depresyon ağırlaşabilir. Kafa travması da hipofiz yetmezliğine neden olabilir.              Sheehan sendromu olarak bilinen antite doğum sonrasında ani gelişen hipofiz  yetmezliğidir. Gebelikte Hipofiz büyür ve kanlanması artar. Doğum sırasında ortaya çıkabilen hipofiz kanaması akut hipofiz yetmezliğine neden olur ve hemen daima  MD ile birlikte seyreder.   Günümüzde  laboratuvar yöntemleri ile kısmi ya da tam hipofiz  yetmezliğini tanımak zor değildir. Mesele şüphelenmeyi bilmektir. Genellikle hastalar nisbeten süratli tanı alıp ve tedavi başladığı için  yanlışlıkla önce psikiyatriste gitmezler. Dolayısı ile Hipofiz yetmezliğinin psikiyatristin karşısına  izole MD olarak çıkma ihtimali zayıftır. Ama gene de psikiyatristin hipofiz yetmezliğini düşünmesi gerekir.

Cushing  Hastalığı:

Böbrek üstü bezlerinden  otonom olarak fazla kortizon salgılanmasıdır. Bu olay doğrudan adrenal glandın fazla çalışması ile olabildiği gibi Hipofizden salgılanan fazla ACTH etkisi ile de olabilir. Genellikle tanısı çabuk konur. Hastalar kilo alırlar, hipertansiyon, diyabet gelişir. Yüzleri kızarıktır. Yüzleri yuvarlaklaşmıştır. Aydede yüzü denen bu durum oldukça tipiktir. Cilt kanamaları görülür. MD çoğunlukla  eşlik eder. Laboratuva testlerinin de yardımıyla tanı çabuk konur. Cushing hastalığında MD oldukça sıktır.  Tedavinin başarısı Cushing hastalığının tedavisine bağlıdır.

Daha önemli bir konu ise onlarca nedenden  ( Romatolojik hastalıklar, hematolojik hastalıklar, transplantasyon, kanser…… ) ötürü hekimlerin tedavi amaçlı olarak dışardan verdiği sentetik kortikosteroidlerle ilgilidir ( Örn: Prednol, Deltacortril v.b ) . Burada bazen yüksek dozları uzun süre vermek gerektiği zaman hastlarda Cushingoid görüntü gelişir. MD hemen daima gelişir. Kas güçsüzlüğü ve çizgili kas kitlesinde azalma olur. Psikiyatrik destek gerekir. Bu hem kortizon verilmesini gerektiren asıl hastalık hem de kortizonun yan etkileri nedeniyle  gereklidir.

Bir başka olay da dışardan verilen kortikosteroid ilaçların kesilmesi ile ilgilidir. Asıl hastalık tedavi olunca kortizonun kesilmesi doğaldır. Ama bu kesme işlemini yapacak hekimin işinde bilgili, tecrübeli ve usta olması gerekir. Bazen ani ve hızlı kortizon kesilmeleri Addison hastalığı ile sonuçlanabilir. Böyle bir durumun geliştiğini fark etmemek sanat hatası olarak kabul edilir. Yüksek dozda kortizon alan her insan 3-4 haftalık bir tedaviden  sonra ani kortikosteroid kesilmesine kendi adrenal glandındlarından yeterli cevabı veremeyebilir           (Endokrinolojide negative feedback dediğimiz sistemin geri dönememesi nedeniyle ). Hasta kortikosteroid tedavisini ne nedenle alıyor olursa olsun , ani ilaç kesilmelerinde MD’a benzeyen belirtileri olan Addison hastalığı ile karşılaşabileceğini bilmelidir. Özellikle yaşlı hastaların adrenal cevabı daha geç olur.

 Sex  Hormonları Yetersizliği:

Erkeklerde yaş ilerledikçe testesteron hormon düşüklüğü,  psikolojik problemlere yol açar. Libido eksikliği ( Ereksiyon problemi ile karıştırmayalım, ama ereksiyon problemleri de eşlik edebilir ) Yaşamdan zevk almama, yorgunluk, kas güçsüzlüğü, uyku bozuklulukları  gibi depresyon çağırıştıran belirtilere neden olabilir. Geç ortaya çıkan hipogonadizm  kavramı bugün daha iyi tanınıyor.  Laboratuvar testi olarak total ve serbest  testeron düşüklüğü görülür. Türkiyede erkeklerin dile getirmekte en zorlandığı konulardan biri libido eksikliği ve libido eksikliği + ereksiyon problemi olduğundan, bu problemin  aylarca devam etmesi erkeği gerçekten depresyona da sokabilir. Ancak testesteron düzeyini yükseltmeden antidepressan ajanlarla erkeğin sağlığına kavuşacağını düşünmek yanlış olur. Testeron  (Çoğunlukla dermal yoldan Testojel ile ) kullanan erkekler prostat kanseri açısından risk altında olmamalıdırlar !. Testojelin etki etmesi için 4-6 hafta beklemek gerekir. Testojel, testesteron yetersizliğinin saptandığı durumlarda  MD’u çağrıştıran belirtileri düzeltir.

İş hayatı stresli ve yoğun erkeklerde 30’lu yaşlarda bile Testesteron düzeyleri düşük çıkabiliyor. 45 – 50  yaşından önce görülen testesteron düşüklüğünde,  Ürolog ve Endokrinoloğun birlikte çalışmasını gerektirir. Örneğin hormonlu besinlerle insan vucudunda ne gibi değişiklikler olduğunu tam olarak bilmiyoruz. Şişmanlık ve fizik aktivite azlığı erkeklerde androjen hormon düzeylerini düşürebiliyor.

Erken Menopoz / Menopoz :

Tanım olarak 40 yaş cıvarı menopoz’a erken menopoz denmekle birlikte bu tanımın değişmesi gerektiğini düşünüyorum.   Özellikle çocuklu  kadınlar  iş ve aile hayatını birlikte götürmek için çok çabalıyor ve  çalışıyorlar . Bu çabayı ve çabalamaktan doğan stresi ortalama bir erkeğin anlaması kolay değil.   Aile hayatındaki sorumluluklar, iş hayatında geri kalma endişesi kadını ağır ve sürekli bir strese sokuyor. Bunun sonucunda erken menopoz artıyor. Bana göre erken menopoz  45 yaşından önce adet düzensizliklerinin başlamasıdır ( Daha uzun aralarla sadece 1-2 gün süren kanamalar , FSH ve LH hormon ölçümleri ile de örtüşüyorsa  perimenopozal dönemden söz edebiliriz. ) Bu dönemde ve 51 -52 yaş cıvarı menopozda  Östrojen hormonunun azalması, FSH ve LH’nın yükselmesi kadınlarda psikolojik değişikliklere neden oluyor. Uyku bozuklukları, terlemeler, ateş basmaları MD ile karışabiliyor. Tabii ki 35 yaşında jinekolojik bir nedenle yumurtalıklarını kaybeden kadınları da  tabloya eklemek gerekir. Meme ve endometrium açısından riski olmayan genç hastalara östrojen, östrojen – progesteron vermek gerekir. HRT  (Hormon replasman tedavisi) başlamadan sadece Antidepressan ilaçlarla kadınların normale dönmesi beklenmemelidir . İlginç olarak dışardan verilen Östrojenin de depresyona neden olduğu söylenmekle birlikte kanımca erken menopozda HRT alan kadınlar hayatlarının olumlu yönde değiştiğini  gözlüyoruz.

Tabii bazı kadınlarda meme problemleri nedeniyle veya meme kanseri açısından ağır ailevi yük nedeniyle HRT uygun olmayabilir. Bu durumda ilginçtir, SSRİ tipi modern antidepressanlar Menopoza bağlı vazomotor reaksiyonları kısmen de olsa kontrol altına alabiliyorlar (İtiraf edeyim bazen ben de kullanıyorum ). Psikiyatristlerle jinekologlar arasında sadece vazomotor reaksiyonları bastırmak amacıyla verilen antidepressan ilaçlar hep tartışma konusu olmuştur. Çünkü psikiyatristler ağır bir depresyonunun sonradan ortaya çıkması halinde hastanın tedavisinin güçleştiğini söylemektedirler.

Diabetes Mellitus :

Tip II DM, toplumda oldukça yaygındır. Obez diyabetli sayısı da Dünyada  giderek  artmaktadır.  Tip II diyabette  insülin yetmezliği söz konusudur. Nisbeten daha geç yaşlarda (Erişkinlerde) ortaya çıkar. Orta ve uzun vadade birçok vasküler, nefrolojik probleme yol açan kronik bir  hastalıktır.  Kronik hastalıkların çoğunda görülen MD, DM’lu hastalarda da görülebilir. DM’lu hastalarda günlük kan şekeri regülasyonu, kabaca açlık  ve tokluk kan şekerinin normal değerlere yakın olması birçok komplikasyonu önleyebilir / geciktirebilir.  Glukohemoglobin / HBA1c  değerlerinin % 6 – 6.3 arasında tutulması  kan şekerinin indirekt olarak uygun düzeyde tutulduğu anlamına gelir. Kan şekeri düzenlenmeyen hastalarda  MD  sık gelişir. Dolayısı ile kan şekerinin normale yakın sınırlara indirilmesi çok önemlidir.

Bence DM’lu hastalarda depresyona yol açan en önemli faktör, hastalığın hiçbir zaman tam tedavi edilemeyeceğinin hasta tarafından bilinmesidir.  En iyi ihtimalle hastalığın olumsuz etkileri geciktirilebilir  veya şiddeti azaltılabilir. Birçok araştırmada Böbrek transplantasyonu ya da Hemodiyaliz gerektiren hastalar arasında DM’lu hastalar en üst sırada gelir. Hastanın bunu bilmesi hoş bir duygu değildir. Gene onu yeme, bunu içme gibi baskılar  hastaları depresyona sokabilmektedir.

Kan şekeri uygun düzeylerde tutulmazsa ne olur ? Öncelikle konumuzla ilgili olarak aşırı halsizlik, yorgunluk  ve MD görülebilir. Tabii bu durumda kan şekeri regüle edilmeden sadece ilaçlarla MD’nun düzelmesi beklenemez. Bu nedenle Psikiyatristin DM’lu bir hastayı tedavi ederken kan şekeri regülasyonu hakkında bilgi sahibi olması gerekir. En azından bu konuda  yeterli bilgi sahibi değilse, hastanın Diyabeti ile ilgilenen hekimi ile temasa geçip şeker regülasyonu hakkında bilgi sahibi olarak  hastanın  tedavisini yönlendirmesi gerekir.

 DM’lu hastaların bir başka problemi de hipertansiyon, göz problemi , böbreklerle ilgili problemler, lipid profil bozukluğu gibi problemlerle yüz yüze kalabilmeleridir. Birçok ilaç alıyor olmaları, hastanelerde uzun zaman geçirmeleri, devamlı kan tetkikleri yaptırmak zorunda olmaları sık görülen bir durumdur. Polifarmaside ilaçların doğru zamanda ve dozda alınması çok önemlidir. İki değişik antihipertansif, bir ya da birden fazla lipid düşürücü ilaç alan, ağızdan birden çok antidiyabetik ilaç alan hasta çoktur. İnsülin alıyor almak da ayrı bir sorundur. Bütün bu ilaçları gün içinde düzgün almak bile stres yaratan bir faktördür. Buna bir de antidepresif  ilaç eklendiğinde  ilaç alımı yönünden hastanın gergin olması şaşırtıcı değildir.

Azımsanmayacak kadar hastada yandaş başka bir hastalığın bulunması ve bunlarla ilgilenen hekimlerin hastanın kan sonuçlarından memnun olmaması (Haklı olarak) da sıkça rastlanan bir durumdur. Bütün bunlar DM’lu bir hastanın depresyona girmesi için yeterlidir. Kan şekeri regülasyonu sağlanamayan diyabetli hastalarda halsizlik, yorgunluk, enerji azlığı, yaşam sevincinin azalması gibi depresyon çağrıştıran belirtiler sık görülür.

Hipoglisemi :

Kan şekerininin düşük olmasıdır ( 50 – 60 mg / dl altında ). Fonksiyonel hipoglisemiler ve organik hipoglisemiler birbirinden tamamen farklıdır. Üçüncü bir tür de DM’lu bir hastanın bilerek ya da bilmeyerek fazla insülin almasıdır.

Fonksiyonel hipoglisemi  genç kadınlarda  sık görülmektedir.  Hastalar yemek yedikten bir süre sonra ya da uzun süre aç kalınca akut nöro- psikiyatrik semptomlar yaşarlar. Sinirlilik, çarpıntı, titremeler, acil yemek yeme isteği, görme bozuklukları, kas güçsüzlüğü gibi belirtiler görülebilir. İnsülin direnci söz konusu değilse bir ilaç tedavisi söz konusu değildir. Birçok tetkike rağmen bir sonuca ulaşılmaz. Bu durum hastada psikolojik gerginliğe neden olmaktadır.  Daha çok kadınlarda  görülen fonksiyonel  hipoglisemide hekimin hastasına güven vermesi yeterlidir.  Çantasında daima yiyecek birşeyler taşıyan hastalar bilmelidir ki, hipoglisemi semptomları ortaya çıktığında hiçbir şey yapmadan bekleseler bile kan şekeri 30 -40 mg/dl gibi kritik düzeylere inmez ve bir süre sonra kendiliğinden  kan şekeri yükselir, semptomlar  geçer. Vucutta böbrek üstü bezinden salgılanan hormonlar kan şekerini yükseltir. Hastalar en çok otomobil kullanırken, spor yaparken, hassas bir iş yaparken gelebilecek olan hipoglisemi ataklardan korkarlar. Önemli olan böyle bir durumda az miktarda yemek yemektir. Tüketilecek olan besin maddeleri barsaktan emilimi yavaş olan kompleks hidrokarbonlar olmalıdır. Basit şekerler barsaktan hızlı emilir, kan şekerini hızlı yükseltir ama bir süre sonra tekrar hipoglisemik semptomların çıkmasına neden olurlar. En önemli yaklaşım  hastanın bilgilendirilmesi ve rahatlatılmasıdır. Hasta fonksiyonel hipoglisemiden dolayı ciddi bir problemle karşılaşmıyacağını bilmelidir. Doğru bilgilendirilmeyen hastalar yıllarca boşuna, doktor doktor  gezebilirler.

İnsülin direnci olan hastalarda durum biraz daha farklıdır. Genç kadınlarda polikistik over sendromu  (PCOS) ile birlikte olan bu durum tedavi edilmelidir. Bu durumda hastaların çoğu aynı zamanda kilo alımından da şikayetçidir.  Bu hastalar da  yemek yedikten 1-2 saat sonra  acıkırlar, tatlı ihtiyaçları olur.  En sık gördüğüm problem, jinekolog  meslekdaşların  insülin direncini araştırmadan, adet düzensizliklerini oral kontraseptiflerle tedavi etmek istemeleri. Öncelikle Metformin tedavisini denemek daha mantıklıdır.

İnsülin direnci olsun ya da olmasın hipogliseminin hayatı tehdit etmesi söz konusu değildir. Önemli olan hastanın bilgilendirilmesidir. Yeterince bilgilendirilmeyen insanlarda       anksiyete  / panik gelişmesi doğaldır.  Antidepresif  ilaç tedavisinin fonksiyonel hipoglisemi tedavisinde faydası yoktur.

Organik hipoglisemi nadir görülmekle beraber ciddi bir durumdur. Çoğunlukla pankreasta insülin salgılayan bir tümör söz konusudur. Bu tümör,  hastanın beslenmesinden bağımsız olarak otonom bir  şekilde sürekli insülin salgılar. Kan şekeri çok düşer. 20 -30 mg/dl gibi değerleri görürüz. Hastaların çoğu gece birkaç kez yemek yemekle hayatlarını sürdürürler. Kilo almaları kaçınılmazdır. Çok düşük kan şekeri düzeyleri hemen daima nöro- psikiyatrik semptomlarla beraberdir. Çok düşük değerlerde konvülsiyon ( Sara nöbeti ) hiç nadir değildir.

Tek tedavi cerrahi olarak tümörün çıkarılmasıdır. Kan şekeri ölçülmezse  İnsülinoma’nın fark edilmesi mümkün değildir. Burada tekrar hatırlatmak isterim ki her hastalığın şiddeti değişebilir, her hastanın tepkisi farklı olabilir. Bu bağlamda İnsülinoma’nın da hafif seyrettiği durumlar olabilir. Uzamış açlık testinde, aç bırakılan hastada kan şekeri, progresif olarak düşmeye devam eder. Oysa fonksiyonel hipoglisemide, aç bırakılan hastada kan şekeri bir süre sonra  yükselir ve normale döner.

Hiperkalsemi :

Kanda kalsiyum düzeyinin yükselmesi demektir.  Kandaki  kalsiyum seviyesinin yükselmesine bağlı olarak  depresif semptomlarla karışabilen bir tablonun ortaya çıkmasıdır. Hiperkalseminin birden çok nedeni olabilir. En masumu ve en sık gördüğümüz   şekli, dışardan / ağızdan kalsiyum tablet kullanımı + hidroklorotiyazid içeren  antihipertansifleri birlikte kullanmaktır.   Bu durumda,  kanda  kalsiyum miktarı nadiren  11mg /dl yi aşar  (Normali 8.5 – 10.2 mg/dl) . Dolayısı ile klinik anlamda tehlike oluşturmaz. Ancak  yüksek değerlere ulaşan  hiperkalsemi yetersiz su alımı ile birlikte  olduğunda  bilinç bulanıklığı, konfüzyon, uyku hali, yavaş algılama v.b gibi belirtilerle MD ile karışabilir  veya MD’nun kliniğini ağırlaştırıp tedavisini zorlaştırabilir.                                                          Bu arada,  Bipolar hastalarda çok kullanılan Lityum tedavisi (Lithuril) hiperkalsemiye neden olabilir. Hatta Paratiroid hiperfonksiyonuna neden olabilir. Lityum tedavisi altındaki hastaların periyodik aralıklarla kandaki Lityum düzeyi  yanında  Kalsiyum ve Sodyum düzeylerinin de takip edilmesi gerekir.

Hiperkalsemi ile ilgili çarpıcı bir örnek de Demans tanısı alan hastalarla ilgilidir. Primer hiperparatiroidizm  dediğimiz  hastalıkta paratiroid bezleri oto-kontrolun bozulması nedeniyle fazla çalışırlar ve hiperkalsemiye neden olurlar.  Yaş ilerledikçe primer hiperparatiroidizm   (PHPT)  görülme sıklığı artar. Daha önce belirtildiği gibi hiperkalsemi nöro-psikiyatrik belirtilere yol açar. Özellikle 65 yaş üstü hastalarda demans ile de karışabilir. Yani hiperkalseminin nedeninin 50  yaş üstündeki insanlarda  PHPT olabileceğini hatırlamak gerekir. PHPT’in  tedavisi cerrahidir. Fazla fonksiyon yapan pratiroid glandı boyundan cerrahi olarak çıkarılır. Yaşlı  hastalarda başarılı bir cerrahi tedaviden sonra  Demans sanılan durumun ve depresyonun da gerilediği görülebilmektedir.

Kanserli hastalarda (Meme, Böbrek, Akciğer kanseri en başta) bazen henüz kanser tanısı konmadan Para neoplastik sendroma bağlı olarak hiperkalsemi gelişebilir. Burada kas ağrısı, kas güçsüzlüğü, iştahsızlık, algılama yavaşlaması, periferik nöropati  v.b gibi daha birçok semptom ortaya çıkar. Genellikle paraneoplastik sendromda  bir süre sonra primer tümöre ait bulgular kendini gösterir.

Hiperkalsemi, kanda aç olarak kalsiyum / iyonize kalsiyum tayini ile tanınır. Bazen kanda albumin, fosfor, parathormon düzeylerini de ölçmek gerekir.

Hiperkalseminin kaynağı bulunup tedavi edilmesi Psikolojik / psikiyatrik sağlık açısından önemlidir.  Antidepresif  ilaçlarla veya Alzheimer hastalığına iyi geldiği düşünülen ilaçlarla hiperkalsemi semptomlarının  tedavi edilemiyeceği ortadadır.

Hiponatremi:

Kanda sodyum (Na) miktarının düşüklüğüdür. Çok sayıda şekli ve nedeni vardır.  Bazen böbrek üstü bezi yetmezlği, kalp yetmezliği gibi başka hastalıkların yan belirtisidir. Nedeni ne olursa olsun, MD’u andıran semptomlara neden olabilir. Halsizlik , yorgunluk, güçsüzlük yapar. Beyindeki su miktarını arttıran tiplerinde  MD dışında diğer bazı psikiyatrik hastalıklarda ( Örn: Deliryum) neden olabildiği gibi ayırd edici tanıyı da  zor hale getirir.

Günlük hayatta tuz kaybına neden olan bazı antihipertansif  ilaçlar ( Diüretik içerenler / idrara fazla çıkmayı sağlayan ilaçlar ) önemli bir nedendir.  Bu durum mutlaka araştırılmalıdır. Potasyum kaybı da ciddi kas güçsüzlüğüne yol açar. Her iki durum da rutin kan testleri ile tanınabilir. Mesele sonuçların değerlendirilme yetisi ile ilgilidir.

Malnütrisyon:

Kelime anlamı, beslenme bozukluğudur. Yetersiz ve dengesiz beslenme kas güçsüzlüğü, genel olarak güçsüzlük / enerji yoksunluğu, zayıflama, halsizlik gibi belirtiler depresyonu düşündürebilir. İştah eksikliğinin aynı zamanda MD’nun da önemli belirtilerinden birisi olduğunu hatırlatalım.

Malnütrisyonu anlamak için gruplara ayırmak gerekir. Protein-enerji malnütrisyonunda hasta yeterince kalori ve protein almıyordur. Vitamin/mikroelement malnütrisyonunda B vitamini kompleksi başta olmak üzere vitamin alımı azalmıştır. Ya da alkoliklerde olduğu gibi hem alım azdır hem de tüketim fazladır. B1, B6, B12 vitamin eksikliği depresyon benzeri belirtilere neden olur. Bu vitaminlerin düzeylerini normale ya da normalden biraz yüksek düzeylere çıkarmadan MD tanısı koyarken dikkatli olmak gerekir. En azından antidepresanlardan optimum fayda beklemek için malnütrisyon ister makro, ister mikroelement düzeyinde olsun mutlaka tedavi edilmelidir.

Malnütrisyon bazen kanser  (Malign tümörlerden salgılanan Tümör nekrozis faktör, insan organizmasında şiddetli katabolizmaya neden olur)  kronik organik hastalıklar gibi durumlarda ortaya çıkar. Bu tür hallerde tablo komplike bir hal alır. Tedavi eden hekimlerin hastayı çok yönlü olarak desteklemesi gerekir. Hem primer hastalıkla savaşmak, hem hastayı beslemek hem de depresyonu düzeltmek için çabalamak gerekir.

Anoreksia nervosa, Bulimia gibi özel durumlarda altta yatan ciddi psikiyatrik sorunlar vardır. Aynı zamanda da malnütrisyon söz konusudur. Bazen aşırı yemek yemek de depresyonun ilk habercisi olabilir. Beslenme ile ilgili bütün bozukluklarda psikiyatristin diğer branş hekimlerine danışması uygun olur.

Kronik alkoliklerde,  B1 vitamini başta olmak üzere birçok vitaminin eksik olduğunu ve bunlara bağlı ciddi nöro-psikiyatrik semptomların geliştiğini hatırlatmak isterim.

Düşük D vitamini:

Ülkemizin ciddi bir problemidir. Yeterince ciddiye alınmamaktadır.  Malnütrisyonun bir çeşidi olarak da kabul edilebilir. Kanda D vitamini ölçümü yapıldığında Türkiyenin % 80 – 90’nın D vitamini yetmezliği içinde olduğunu görüyoruz ( 45 ng / ml altında D vit.).   Bunların en az %30’u ağır D vitamini yetmezliği içindeler (15 ng/ ml altı). Düşük D vitamini düzeyleri olan insanlarda halsizlik, yorgunluk, uzun süre uyumaya rağmen yataktan zor ve yorgun kalkma hikayesi olabiliyor. Kemik ve eklem ağrılarına sık rastlanıyor. MD’u hatırlatan başka semptomlar ve başka organik problemler olduğunda D vitamini eksikliği daha da önem kazanıyor. D vitamini düzeyi ölçülerek düşük çıktığında ağızdan D vitamini replasmanı yapmak gerekir.

Normal D vitamini düzeyleri ( 45 – 50 ng / ml ) sadece kanserlere karşı korunmada değil normal duygu, algı durumunun devamında da çok önemlidir. Buna rağmen ülkemizde çok ihmal edilen bir konudur. Ben burada D vitamini düzeyi normal olan insanlarda MD gelişmez demiyorum. Ancak D vitamini düzeyi normale çıkarılmadan Antidepressif ilaçların çok faydalı olamıyacağı bir gerçektir. En azından MD tanısı alan bir hastada, yardımcı tedavi olarak fizik egzersiz özendirilmelidir. Hastanın fizik egzersiz yapabilmesi için malnütrisyonda olmaması, başta D vitamini düzeyleri olmak üzere birçok vitaminin ve mikroelementin           ( Selenyum,  Çinko, Bakır …. ) yeterli düzeyde olması gerekir.

Demir yetmezliği anemisi:

Ülkemizde özellikle kadınlarda yaygın olan demir yetmezliği anemisi ( Kansızlık )  halsizlik, yorgunluk,  depresyona benzer belirtiler, sık gripal enfeksiyonlar,  özellikle gece artan kas kramplarına  ( Ferritin düşüklüğü ) bağlı uykusuzluk şikayetlerine neden olur. Özellikle efor dispnesi ( merdiven çıkarken nefes nefese kalma ) sık görülür. Dispne yaşam kalitesini çok düşürdüğü için birçok hasta MD’da olduğunu düşünebilir.

İlginç olarak hastalarımda ne gibi ilaçlar kulandıklarını sorduğumda: Ağrı kesici bir ilaç, antidepresif bir ilaç, genellikle antihipertansif ilaçlar ve bir demir preparatı olduğunu görmekteyim. Çoğu kez daha fazla ilaçla da karşılaşıyorum. Bu ilaçlar genellikle birden çok hekim tarafından verilmiş oluyor. Hasta hangilerinin kendisine iyi geldiğine genellikle kendi karar veriyor ve bazılarını alıyor bazılarını almıyor. Genellikle demir preparatları kilo alımına neden olduğu gerekçesiyle kadınlar tarafından tercih edilmiyor. Ancak kronik demir yetmezliği anemisinin hayat kalitesini düşürdüğü ve depresyon benzeri semptomlara yol açabildiği önemli bir gerçektir.

Ülkemizde nisbeten yaygın olan bir durum da Tallesemi minör taşıyıcılığı denen durum. Talessemi taşıyıcılarının kan tablolarında Hemoglobin düşüklüğü daima vardır. Ama kan demir ve Ferritin düzeyi normaldir. Bu hastalar da kendilerini yorgun ve güçsüz hissederler. Tallasemi taşıyıcılarına sürekli demir vermek tehlikelidir. Demir, karaciğer ve kalp başta olmak üzere vucutta birikir. Genellikle Folik asit vermek hastanın halsizliğini kısmen de olsa düzeltir.

MD ve demir yetmezliği anemisi birlikte seyrettiğinde, her iki durumun da tedavi edilmesi gerekir. Demir yetmezliğine bağlı ağır anemisi olan bir hastayı fizik egzersiz için zorlamak doğru değildir.

Romatolojik – Otoimmün Hastalıklar:

Toplumda yaygın görülen geniş bir hastalıklar yelpazesidir. Örneğin bu grup içinde yer alan, Sistemik lupus eritematosus (SLE) ciddi bir hastalıktır. SLE ve MD birlikteliği sıktır. MD açısından iyi tarafı hastalar genellikle bu tanıyı çabuk alırlar, fazla oyalanmazlar ve tedavilerine erken başlanır. SLE ’lu bir hastanın tanı almadan, psikiyatrik semptomlarla önce psikiyatriste gitmesi nadir bir olaydır. Ama kronik bir hastalık olması nedeniyle  Hasta SLE’nin kendisinden ya da tedavi için verilen kortizondan gerçekten depresyona girebilir. Birçok kere sadece hastanın değil aile bireylerinin de psikiyatrist desteğine ihtiyacı olabilir. Bu arada SLE’li hastalarda MD’a neden olan birçok ilaç kullanımının söz konusu olduğunu tekrar hatırlatmak  isterim.

Hashimoto tiroiditi (HT) de otoimmün ( Hastanın kendi dokularına karşı antikor üretmesi ) bir hastalıktır. HT’den hipotiroidi bölümünde bahsedilmiştir. Toplumda çok sık görülmesi açısından önemlidir. Hipotiroidi gelişen hastalarda Tiroid hormonu kullanmak gerekir. Hastaların bilgilendirilerek, rahatlatılması da son derece önemldir. H.T’li hastalara özgü bir depresyon biçimi tanımlanmamıştır. Ancak  Dr. Google ile çok haşır neşir olan hastalar yalnış ve eksik bilgilerle paniğe kapılıp luzumsuz  korkulara kapılabilirler. Bunun tedavisi hastayı doğru bilgilendirmektir.  Ancak olay kroniktir.  H.T tanısı alan hasta bunu ömür boyu taşıyacaktır. Hipotiroidi gelişme durumu ya da hipotiroidinin ağırlığı hastadan hastaya değişir. Her hasta farklı özelliklere sahiptir, ayrı değerlendirilmesi gerekir. H.T ve tiroid nodülü birlikteliği ayrı bir konudur. Bu makalenin sınırlarını aşmaktadır.

Romatoid artrit (RA) daha çok kadınlarda görülen bir hastalıktır. Toplumda yaygın  görülen kronik bir hastalıktır.  Eklem ağrıları, eklemlerde şişme, kızarıklık, ellerde deformite, bazen SLE gibi akciğer, böbrek  tutulumları, disfonksiyonları görülebilir. Bazı hastalar bir Romatologdan tanı alana kadar    aylar /yıllarca ağrılar nedeniyle  sadece ağrı kesicilerle tedavi ediliyor. Tam iyileşmeyen hastalarda ümitsizlik  MD benzeri semptomlara neden oluyor. Bu nedenle MD ve tedavi görmemiş Romatoid artrit birlikteliğinin  nadir  olmadığını  hatırlamak  gerekir. Belkide  RA bizzat kendisi MD nedeni oluyor. Benim gözlemlerime göre RA’li hastalarda depresyon daha fazla görünüyor. Bunun bilimsel bir kanıtını sunamam. Belkide meme kanserli hastalarımda sık RA görmem nedeniyle bu yanılgıya  düşüyorum. Ne de olsa bir insana iki hastalık herhalde biraz fazla geliyor. İki hastalığın da farklı ilaçları ve takip şekilleri var. Sürekli olarak birden çok doktora gitmek pek tabii olarak depresyona girmek için haklı bir neden olarak kabul edilmeli.

Beyin Tümörü:

Geçmişi olmayan, yeni başlayan ve progressif olarak şiddetlenen MD benzeri semptomlarda beyin tümörleri akla gelmelidir. Bazı tümörler büyüklükleri ve yerleşim yerlerine göre fazla nörolojik belirti ( Denge bozukluğu, hareket bozukluğu, bir ekstremitede hissizlik, şiddetli baş ağrısı, görme bozukluğu  ……. ) vermeyebilirler. Örneğin Frontal lob tümörleri ( Beyinde alın bölgesinin arkasına düşen kısım ) MD düşündüren kişilik bozukluklarına neden olabilirler. En ufak bir şüphede beyine ait görüntüleme yöntemleri         ( MRG gibi ) ve ayrıntılı bir nörolojik muayene yapılmalıdır. Literatürde 10 yıl süre ile MD nedeniyle tedavi gören bir gazeticinin hikayesini okuyabilirsiniz. Hastanın beyin tümörü fark edildikten sonra da antidepresan tedaviye devam edilmiş. Birkaç yıl sonra tümör cerrahi olarak çıkarılınca hastanın bütün belirtileri gerilemiş. ( Kaynak : Wikipedia – MD’da ayırd edici tanı)

Zehirlenmeler:

Böcek öldürücü ilaçlar (Organik fosfatlı insektisitler), Kurşun zehirlenmesi (Özellikle çocuklarda), kronik Arsenik, Talyum zehirlenmeleri nöro-psikiyatrik semptomlara neden olabilir. Kurşun içeren boyalardan ve su borularından sandığımızdan çok daha fazla kurşun almaktayız. Bütün ağır metaller de başta olmak üzere birçok toksin karaciğerde, böbrekte, yağ dokusunda ve beyinde birikmektedir.  Bu birikim bir anlamda vucudun korunma mekanizmasıdır. Ama çok fazla ve sürekli olduğunda ya da belli şartlarda ( Asidoz, alkaloz, malnütrisyon, yaş, organ rezervlerini azaltan kronik hastalıklar, çok hızlı kilo vermek, çinko, selenyum, C vitamini eksikliği … ) insanlarda toksinler depolandıkları yerden kana karışıp  olumsuz etkilerini gösterbilirler. Bu belirtiler arasında MD benzeri belirtiler hiç de nadir değildir. Bir hastam diyetisyen yardımıyla 120 kg’dan 80 kg’a 4 ay içinde düşmüşse hep endişelenirim. Acaba kaybolan yağ dokularından ne kadar kurşun şu anda beyninde dolaşıyor diye düşünürüm.

Kronik Alüminyum zehirlenmesini ayırmak  gerekir. Çünkü farkında olmadığımız halde sık karşılaştığımız bir durum. Su başta olmak üzere yemek pişirilen alüminyumlu tencereler, konserve kutuları (İçecek içerenler dahil), terlemeyi önleyen tip deodorantlar  en önemli kaynaktır. Alüminyum böbrekler yolu ile atıldığından en riskli insanlar yaşlılar ve böbrek fonksiyonları yetersiz şeker hastalarıdır. Tabii maruziyet  süresi uzadıkça ve miktar arttıkça risk artar. Alüminyum intoksikasyonunun  konumuzu ilgilendiren yanı nöropsikiyatrik  belirtilere yol açabilmesidir. Hafıza kaybı, baş ağrısı, konfüzyona yol açabilir. MD ile karışabilir. Akut alüminyum toksisitesinde  gastrointestinal semptomlar sık görülmektedir.

Görüldüğü gibi Psikiyatrist hekimin  iyi anamnez alması önemlidir. Özellikle birden çok ilaca dirençli, MD olguları yeniden gözden geçirilmelidir.

Subakut ve Kronik  Nörolojik Hastalıklar:

Kronik nörolojik hastalıklar arasında MD ile ilintili olanlar arasında en iyi bilineni Parkinsonhastalığıdır.  Parkinson hastalığı aslında tek bir hastalık değildir.  Tanımlanmış farklı çeşitleri arasında  SIKLIKLA  major depresyon da hastalığın diğer belirtilerine eşlik eder. Tabii bunda hastalığın tam tedavisinin olmaması da bir etken olabilir. Her ne şekilde gerçekleşsin Parkinson tanısı alan bir kişinin MD açısından değerlendirilmesi gerekir.

Multipl skleroz, Parkinson hastalığı gibi sık görülen kronik, progresif  (İlerleyen) bir hastalıktır. Parkinsona göre avantajı ataklar arasında yıllar süren sessiz “ periodlar ” olabilmesidir. Multipl sklerozlu (MS) hastalarda, parkinsonlu hastalara göre daha az olmakla beraber  MD nadir değildir.  Bu arada MS’li hastalarda D vitamini düzeyinin özellikle yüksek tutulması gerektiğini  hatırlatmak gerekir.

Son zamanlarda gündem haline gelen Amyotrofik lateral skleroz  (ALS) kronik , progresif bir nörolojik hastalıktır. Belli bir süre sonra hastaları yatağa bağlayan ve artifisiel beslenme gerektiren, diğer hastalıklar  gibi kesin ve kalıcı bir tedavisi olmayan bu hastalıkta da MD sık görülür.

Beyin travması / sarsıntısı sonrası sendrom (PCS):

Hafif / orta beyin sarsıntılarından sonra                    ( PCS ) ortaya çıkar. Beyin sarsıntılarından sonra (örneğin trafik kazaları)  haftalar, aylar sonra ortaya çıkan MD , %30 – 80  sıklıkla travma ile ilişkildir. Bazen kalıcı olabilmektedir. Kafa travmasının oluş şekli ve depresyon, legal açıdan önemli olabilir. MD tanısı konurken yakın geçmişte travma hikayesi psikiyatrist tarafından mutlaka sorgulanmalıdır.

Psödobulber Affect:

Beyin sapında yalancı his sendromu olarak Türkçeye çevrilebilir. MD’ile ilgisi yoktur. Ama karışabilir. Daha çok ALS gibi beyin sapını tutan birinci nöron hastlalıklarında, hastalarda anlamsız ağlama ve gülme krizleri görülebilmektedir. ABD’da    1.5 -2 milyon hastada PBA olduğu sanılmaktadır. Ayırd edici tanı açısından önemlidir.

Nörotoksisite :

Beyin için toksik ajanların (Tütün, alkol, uyuşturucu  maddeler …. ) kullanılmasına bağlı gelişen klinik  durumdur. Zehirlenmeler  bölümünde yazılanlarla birlikte değerlendirilmesi uygun olur.  Bu bölümde yazılanlar toplumda kabul görmüş keyif verici maddeleri  içermektedir.  Ayırd edici tanı açısından, Nörolojik problemler ve MD arasındaki ilişkinin yer aldığı bir alt  “ Hastalık grubu ” dur.

Nörotoksik ajanlar, MD’a neden oldukları gibi MD’u ağırlaştırmaları mümkündür. Mesela, sigaraiçimiyle MD arasındaki direkt ilişki iyi bilinmektedir. Hemşirelerde ve askerlerde sigara içmek ve suicid (İntihar) girişimi arasındaki ilişki iyi bilinmektedir. Yayınlara bakıldığında tütün ürünleri tüketen insanlarda MD için ciddi bir riskin var olduğu görülmektedir.

Alkol: Tütünden sonra ikinci derecede, toplumda yaygın kullanılan bir zehir (Hele içmeyi bilmeyince)  olarak tanımlanabilir. MD’da alkol bağımlılığının arttığı, alkolun de depresyona neden olduğu iyi bilinmektedir.  Ancak tüketimin miktarı, devamlılığı, başlangıç yaşı, zamanı (Sabah vodka içmeye başlamak gibi) gibi faktörler tabiki önemlidir. Batı tipi toplumlarda, kapitalizmin,  toplumun sosyal yapısını şekillendirdiği ülkelerde,  sigara ve alkol tüketimi ciddi bir problemdir (Bazı batılı toplumlar  tütün tüketiminin azaldığını söylüyor, tamam sevindirici. Ama esrar birçok  ABD eyaletinde serbest bırakıldı ! Neden hekimler  giderek daha çok reçeteli ve bağımlılık yapan ilaçlar yazıyorlar ? ) . Kanımca sosyolojik , psikolojik ve davranışsal olarak bir insandan hergün artan oranda daha fazla verim – performans  beklediğiniz sürece bu tip bağımlılklar  artacaktır. Bir de performansınız azaldığında işveren sizi,  yerinize geçecek daha genç eğitilmiş elemanların sokakaklarda  işsiz dolaştığı ve her an işinize son verebileceği tehditi ile karşınıza çıktığında ne yapacaksınız ? Bu hikaye artık herkesin bildiği ve görüp anladığı ve etkilendiği   kadar yaygın. Yaygınlık derecesinin  düşey (Sosyal amlamda) olması daha büyük bir felaket. Yani Kömür madeninde ölüme gönderdiğiniz işçi, bakımı yapılmamış asansöre bindirdiğiniz işçiden, banka yöneticisine, hekime, devleti koruyan bürokrat,  CEO dediğimiz kapital bekçisine ve politikacıya kadar hemen herkes benzer   durumda.  Hepimiz stress altındayız ve giderek yalnızlaşıyoruz. Sonuç olarak ,  muhteşem globalizasyonun etkilerini sağlımızda, alışkanlıklarımızda , hastalıklarımızda, stress oranımızda  yaşıyoruz ve yakınlarımıza yaşatıyoruz. . Bu şartlar altında korumasız gençler Bonzai içip ölüyorlar. Sosyo-ekonomik düzeyi daha  yüksek olanlar da sigara içerler, alkol tüketirler. Ya da hekimlerin reçete ettikleri ilaçları kullanırlar. Bunun sonucunda  MD ile artan oranda  karşılaşmak bir sürpriz değil. Psikiyatristlerin de depresyonda olmadığından eminmiyiz ? . Ben emin değilim. Bildiğim,  genelde hekimlerin giderek mesleklerinden daha az zevk almaları ve mesleklerinden soğuyor olmaları. Hastalarımın da hekimlerden (daha doğrusu sağlık sisteminden) giderek daha çok soğuyor ve uzaklaşıyor olduğunu görüyorum. Hasta – hekim ilişkisinde  güvensizlik  bence artıyor. Bütün olumsuzluklara rağmen hekimlerimize güvenmeliyiz. Ama onları sorgulamak da gerekiyor. Bunun için de hastanın da pozitif  bilmin ön gördüğü şekilde bilgilendirilmesi gerekiyor. Şu an önemli sorunlardan biri yoğun bilgi kirliliği içinde  insanların ve hastaların kafalarının karışması. İnsanoğlunun mucize peşinde koşması yeni değil. Soğan kürü ile düşük tedavi ederiz, daha neler yaparız. Eğer doktorumuza ulaşamıyorsak soğan kürü yapıyoruz diye bizi kimse suçlamasın.

Ana konumuza geri dönersek nörotoksik ajanlara bağlılık, MD’a neden oluyor ya da şiddetlendiriyor. Bağımlıların bunu anlaması gerek. Bir sigara bağımlısı olarak bu bağımlılıktan kurtulmanın hiç de kolay olmadığını biliyorum. Ama hastanın bunu hekimle paylaşması, psikiyatristin de bunu dikkate  ve ciddiye alması çok önemli.

Uyku Problemi:

Gece,  karanlıkta (Yani yatak odanızda ışık kaynağı olmayacak, ışık Melatonin salınımını azaltıyor)  kesintisiz 5-8 saatlik uyku sağlığımız için çok önemli. Ancak uyku bozuklukları depresyonun önemli bir belirtisi olduğu gibi, uyku bozuklukları depresyonun nedeni de olabilmektedir.

Uyku apnesi , obez, alkol kullanan hastalarda uyku esnasında solunumun geçici olarak durmasıdır. Kulak- burun- boğaz ile ilgili problemler de uyku apnesini kolaylaştırabilir. Uyku apnesi,  kalp problemleri yanında hastanın çok yorgun kalkmasına , gün içinde uykuya dalmasına, konsantrasyonunun bozulmasına neden olmaktadır. Psikiyatristin  MD düşündüğü hastasında ilk sorması gereken sorulardan birisi uyku ile ilgili olmalıdır. Burada tavuk mu yumurtadan çıktı ? Yumurta mı tavuktan çıktı ? durumu ile sıkça karşılaşılabilir. Yani MD mu uyku düzenini bozuyor, yoksa uyku düzeninin  bozukluğu mu MD’a neden oluyor ?

Ancak uyku apnesi varlığı gibi uykuyu bozan diğer organik nedenler ortadan kalkmadıkça psikiyatrik tedaviden çok fazla yarar beklememek gerekir.

İnflamatuar Bağırsak Hastalıkları:

Crohn ve Ülseratif kolit adındaki iki hastalık bu grupta yer almaktadır. Genç erkeklerde oldukça sıkıntılı seyredebilen bu hastalıklar (Karın ağrıları, kanama, ateş, kemik iliği süpresyonu, ishal, gıda intoleransı, kilo kaybı ……. ) hastalık başladıktan bir süre sonra ya da hastalık başlamadan önce MD belirtileri verebilmektedir. Hastalıkların kronik olması nedeniyle psikiyatrik destek tedavisine ihtiyaç duyan hasta sayısı oldukça çoktur. Bir de Ülseratif kolit’te bazen kalın bağırsakların cerrahi olarak tamamen çıkarılması söz konusu olmaktadır. Bu tür büyük cerrahi girişimlerde hastaların ( Özellikle genç kadınların) psikiyatrik yardıma ihtiyacı olabiliyor.

Gilbert Sendromu:

Doğuştan var olan Kongenital bir hastalıktır. Oldukça sık görülmektedir. Kanda indirekt bilüribin yüksekliği ile tanınır. Klinik olarak hastalar stress altında iken gözleri         ( Sklera – beyaz kısım) sararır. Bunu hasta veya yakınları fark edebilir. Tedavisi yoktur. Yaşam süresini kısaltmaz. Progresyon göstermez. Önemi, hastaların normalden daha uzun uykuya ihtiyaç duymaları, stress altında çabuk yorulmalıdır. Bu nedenlerle depresif  oldukları sanılabilir. Gilbert sendromlu hastalarda safra kesesi taşı daha sık görülmektedir. Hastaların çabuk yorulmamaları ve bitkin düşmemeleri için kendileri için yeterli  olan uykuyu almaları önemlidir.

Geçirilmiş  Kemoterapi:

Kanser kemoterapisi, hayat kurtarmakla beraber gerek tedavi sırasında gerekse daha sonra (Aylar sonra) ciddi yan etkilere neden olmaktadır. Unutkanlık,  vücut imajının  değişmesi (Saç  dökülmesi, esmerleşme, el – ayak sendromu) , bulantı, kusma, yemekten tad alamama  gibi birçok olumsuzluk ortaya çıkmaktadır.  Zaten “kanser”  tanısı hastaları psikolojik olarak etkilemektedir. Ayrıca kemoterapi süresince kür sayısına göre unutkanlık en başta olmak üzere birçok nöropsikiyatrik yan etki ortaya çıkmaktadır. Unutkanlık hastaların kendilerine olan güvenlerini geriye götürerek MD’a benzer semptomlara veya MD’a neden olmaktadır. Kemoterapi görmüş hastalarla çalışan psikiyatristlerin “ Unutkanlık”  problemini iyi bilmeleri gerekmektedir. Unutkanlık, halsizlik yorgunluk, genel enerji azlığı, anksiyete  kemoterapi bitiminden sonra aylarca devam edebilmektedir.

Kronik Hastalıklar:

Diyabet başta olmak üzere, kronik hepatit, kronik böbrek yetmezliği, kronik romatolojik hastalıklar  (Sistemik lupus eritematozus, Romatoid artrit…..), kronik nörolojik hastalıklar ( Parkinson, Multipl skleroz, Amiyotrofik lateral skleroz………… ) hastalarda sıklıkla MD’a neden olur. Bu tür problemi olan hastaları tedavi eden psikiyatristin temel hastalığın optimal düzeyde tedavi edildiğinden emin olması gerekir. Örneğin  Tip I veya Tip II diyabeti olan bir hastanın Hb A1 C düzeyi % 7.5 cıvarında ise psikiyatrik tedavisinden fazla bir yarar beklememek gerekir.

Kronik  Enfeksiyonlar:

Bazı bakteriyal, viral, parazitik enfeksiyonlar  MD’a neden olabilmektedir. Eğer söz konusu enfeksiyon sessiz seyrediyorsa, klinik olarak görünen sadece MD olabilir. Aşağıda major depresyona neden olabilen enfeksiyonlardan bazıları özetlenmiştir:

  • Lyme hastalığı: Türkiyede de mevcut. Küzey Amerika ve Avrupa ormanlarında kene ısırığı ile (Kırım, Kongo kanamalı ateş ile ilgisi yok) ortaya çıkan bir çeşit immün sistemi ilgilendiren bir hastalıktır. Borrelia isimli bir bakteri etkendir. Kene tarafından insana geçirilir. Nöro-psikiyatrik belirtilere neden olur.
  • Sifiliz (Frengi): Sifilizin arttığı bir dönem  yaşamaktayız. İlk evreleri fark etmeden ya da yetersiz tedavi görerek geçiren hastalarda son evre Nörosifiliz dir. Nörosifiliz , nöro-psikiyatrik semptomlara neden olur.
  • Toksoplasma  Enfeksiyonu : Birçoğumuzun sessizce geçirdiği bu enfeksiyon, anne karnındaki bebekler için büyük bir tehlike oluşturur. TORCH enfeksiyonlarından biridir. Kedi dışkısı ile bulaşır. Bütün dünyada insanların %30’nun serolojik olarak Toksoplasma  pozitif olduğu bilinmektedir.  Toksoplazma pozitif  olan insanlarda  MD daha sık görülmektedir.
  • Batı Nil Virüsü: Güney Avrupada görülmektedir. Sivrisineklerle geçer. Ensefalit          (Beyin iltihabı) yapar.  Batı Nil virüsü ile enfekte olanların %30’unda  MD görülmektedir. Kuzey Amerika’da da giderek artmaya başlamıştır.

Fizik Egzersiz Eksikliği:

Her türlü fizik egzersiz kaslardan HSP ( Heat shock proteinleri ) ve beyinden endorfin salınmasını artırıyor. Endorfinleri hipofizden salınan  bir  çeşit mutluluk hormonu/ nörotransmitter olarak da düşünebiliriz.

 Bu anlamda Fizik egzersizi depresyondan koruyan bir yol, fizik egzersiz eksikliğini de depresyonu kolaylaştıran bir öge olarak düşünebiliriz.  Toplumumuz  fizik aktivite açısından oldukça zayıf  bir toplum. Ya çok az fizik aktivite yapılıyor (En sağlıklısı, hemen herkese önerilen tempolu yürümedir ) ya da daha nadiren bunu fazla ciddiye alan, abartan  insanların fazla ve sık antrenman yaparak sürantrene olmalarıdır. Burada önemli bir nokta: MD’lu hastalar zaten hastalığın bir belirtisi olarak  fizik aktiviteden uzak dururlar.  Kendilerini zorlasalar da düzenli fizik egzesiz yapacak gücü kendilerinde bulamazlar. MD tedavi edilmeden hastalardan haftada 3-4 kere aerobik egzersiz yapmalarını beklemek yanlış olur.

Fizik egzersiz bir yaşam biçimidir. Çocuk yaşlarda başlanan ve düzenli olarak yaşam boyu sürdürülen  fizik egzersiz depresyon için bir koruyucudur. Dediğim gibi illa tenis oynamak, yüzmek şart değil. Ama herkes kendi yaşına uygun bir nabız sayısı ile ( 120 – 140 /dk ) en az haftada 3 kez  40 dakika  süre ile yürüyebilir. Depresyon tanısı alan bir hastanın, psikiyatrist tarafından fiziksel aktivite açısından sorgulanmalıdır.  Fizik egzersiz yapmaya özendirilmelidir. Ancak kapasitesini çok zorlamaması konusunda da uyarılmalıdır.

Kilo Alımı:

İnsülin direnci başta olmak üzere,  menopoz, tiroid hormonu kullanımı, hareketsizlik gibi faktörler insanlarda kilo alımına neden olduğu gibi depresyona da neden olabilir. Çok sık görülen ve bir toplum problemi haline gelen bu durumda depresyonun ayırd edici tanısı açısından çaba sarfetmek gerekir.

Sık, fazla karbonhidrat ağırlıklı beslenme kilo alımına neden olur. İlginç olan klasik bilginin aksine depresyonda olan insanların bazen fazla yiyip kilo almalarıdır. Gençlerde vucut imajı ile ilgili sorunlar,  uygun giyim eşyası bulamama, cinsel açıdan inaktivasyona ve izolasyona yol açan faktörler doğal olarak olumsuz bir psikolojiye yol açmaktadır.

Fazla karbonhidrat tüketimi yanında çok yağ tüketimi de kilo alımını kolaylaştırmaktadır. Özellikle batı tipi beslenmede çok Omega-6 yağ asidi tüketip, çok az Omega-3 yağ asidi tüketmek  genel kuraldır. Bu durumun birçok zararı yanında  (Kalp hastalıkları gibi) bir zararı da depresyon riskini arttırmasıdır. Bugün  DHA, EPA gibi Omega-3 yağ asidi komponentlerinin  insan beyninde de reseptörleri olduğu ve depresyonu önlediği biliniyor.

Son yıllarda insülin direncinin tanınması ile metformin (Glucophage, glifor, diaformin ……) çok kullanılan bir ilaç haline geldi. İnsülin direncinini kırılması kanser profilaksisi ve diyabet gelişiminin önlenmesi / geciktirilmesi açısından çok önemli. Ancak Metformin grubu ilaçlar toplumumuzda zayıflama ilacı gibi algılanmaya başladı. Bu ciddi bir tehlike. Özellikle bu ilaçların uzman olmayan kişiler tarafından  verilmesi daha büyük bir tehlike !. Sadece Metformin türü bir ilacı uygun şekilde (Örneğin yemek yedikten 1 saat sonra alınmaz) ve dozda kullanan hastalarımda 4-5 kg dan daha  fazla kilo veren hiçbir hastam olmadı. Metformine, fizik egzersiz ve uygun diyetetik tedbirler eklendiğinde başarı şansı artıyor.

Obezite ile önemli bir konu da 4-5 ayda 20 -30 kilo veren hastalar. Bu hastaların çoğu 1 yıl içinde verdikleri kilonun % 20 fazlasını tekrar geri alıyorlar.  Sağlık açısından çok zararlı olduğu gibi birkaç denemeden sonra başarısız olan hastalar bu işten tamamen vaz geçiyorlar.

Tabii bu durum da tedavisi zor olan bir depressif tabloya neden oluyor. Metformin kullanların B12 vitaminlerinin düşebileceğini, laktik asidoz gelişebileceğini bilmeleri gerekiyor.

Sonuç olarak Psikiyatrist,  adölesan, yetişkin, kadın ,erkek  depresyonda  olduğunu düşündüğü obez bir hasta ile karşılaşınca  başlayacağı antidepresif ilaç kadar yaşam biçiminin ve yeme alışkanlıklarının de değişmesi gerektiğini bilmelidir. Bunu hastanın da anlaması ve uygulaması gerekir. Yoksa tedavi başarılı olamayabilir. Görüldüğü gibi depresyon ve organik kökenli hastalıkların karşılaştırılması, tartışılması konusunda;  Tavuk mu yumurtadan çıktı ? Yumurta mı tavuktan çıktı ? biçimindeki ezeli problemle sık sık yüzleşiyoruz.  Yani hasta depresyonda olduğu için mi çok yiyor yoksa obez olduğu için mi depresyona giriyor ?

İlaç Etkileşmeleri : 

Polifarmasi yani çok sayıda ilacın birlikte  kullanımı günümüzde sık rastlanan bir durum. Hasta bazında da doktor bazında da ciddi hataların yapıldığını görüyoruz. Örneğin Hasta günlük 3 ilacını da sabah aynı anda  birlikte alıyor. Aynı anda bir avuç içmek pratik olabilir. Ama hangisinin diğerinin emilimine engel olduğu bilinemez. Hekimler de hata yapabiliyor, astımlı bir hastaya beta blokür ya da apirin verebiliyorlar.  Doktorlarda branşımla ilgili olarak en sık rastladığım problem, meme kanseri geçirmiş ve Tamoksifen kullanan bir hastada antidepresan ilaç kullanılacaksa tek seçenek maalesef  Effexor. Diğer serotonin  geri emilim inhibitörlerini  kullanmak uygun değildir. Bu bağlamda Prozac, Lustral, Cipram seroxat kullanamazsınız. Çünkü Tamoksifenin karaciğerde metabolizması ile ortaya çıkan Endoksifenin olumsuz etkilenmesi söz konusu. Tamoksifenin etkisi yok oluyor. Bu nedenle  modern antidepresanlar arasında sadece Venlafaxin – Effexor uygun !. Bu temel bilgi ne yazıkki çok atlanıyor.

Bu arada Effexor kullanan hastaların dikkatine : Effexoru 150 mg gibi yüksek dozlarda kullanıyorsanız, hergün almayı ihmal etmeyin. Ani ilaç kesilmeleri çok ciddi organik sonuçlar doğurabilir.  Doktorunza danışmadan asla kendiniz Effexor dozunu değiştirmeyin. SSRI grubundaki antidepressanlar  (Cipram, Cipralex, Lustral …..) için de kısmen geçerli olan bu durum Effexor de çok şiddetli seyrediyor.

Karaciğer, birçok ilacın metabolize edildiği bir organ. Bazı ilaçlar karaciğerde CYP enzim sisteminin aktivitesini değiştiriyor. Bunun sonucunda birden çok ilaç alan hastalar ilaçlarını doğru zamanda ve uygun dozda kullansalar da diğer ilaçların etkisi kaybolabiliyor ya da artabiliyor. Greyfurt suyu ile diğer ilaçları birlikte kullanmayın bilgisi burdan geliyor.

Hastanın kullandığı ilaçlarını doktoruna bildirmesi hastanın sorumluluğudur.  Aksi takdirde antidepresanlar, antikonvülsiv (Epilepsi için kullanılan ilaçlar) ilaçlar başta olmak üzere birçok ilaçlarda olumsuz  etkileşme nedeniyle kötü sürprizlerle karşılaşmak mümkün. Aynı şekilde bazı ilaçların hekimin bilgisi dışında aniden kesilmesi, nöro-psikiyatrik belirtiler dışında daha ciddi yan etkilerle de bitebilir.

Bir diğer konu da bitkisel ilaç kullanımı. Gün geçtikçe yaygınlaşan bu “ İlaçlar”  modern tıp için ciddi bir problem olmaya başladı. Keçinin yemediği zakkum bitkisi yıllarca insanlar için umut kaynağı oldu. Isırgan otundan karaciğer yetmezliğine giren insanlar gördük. Yaban mersini bir zamanlar herşey için şifa kaynağı idi. Soğan kürleri ile düşük tedavisi yapan, bitkilerle fısıldaşan insanlar türedi. Ben Kantoron yağınının ne olduğunu bilmek zorunda değilim. Ama hastam kantoron yağı ile banyo yapıyorsa  ve bunu bana söylüyorsa  ve kendini kötü hissediyorsa araştırmakla yükümlüyüm. Nitekim, Antidpresan ilaç kullanan bir hastam, kantoron yağını yüzüne sürdüğünü söylediğinde,  sarı kantoronun İngilizce “ St. Johns Worth” olduğunu gördüm. Hastam kendini çok bitkin ve yorgun hissediyordu. Kantoron kullanımı kesilince düzeldi. Çünkü St. Johns worth da antideprisiv özelliklere haiz. Demekki 2 ayrı antidepresan fazla gelmiş.

Aşağıdaki Listede MD’a neden olabilen ilaçlar toplu halde gösterilmiştir:

Bu liste okuyucu tarafından dikkatli incelenmelidir. Muhtemelen bu listeye eklenecek başka ilaçlar da vardır. Burada görülen ilaçlardan birini ya da birkaçını kullanan her hastada MD gelişecek anlamı çıkarılmamalıdır. MD gelişme ihtimaline karşı ilacı yazan hekimin ve kullanan hastaların dikkatli olması gerekiyor.

*Antiviral ilaçlar: Efavirenz (HIV tedavisi için kullanılıyor), Tamiflu (Kuş gribi tedavisi için kullanılıyor). Hepatit B için kullanılan antiviral ilaçlarla ilgili bir kayıt yok.

*Antihipertansif  ilaçlar : Beta blokürler (Çok kullanılan antihipertansif  ajanlar arasındadırlar ). Çok çeşitli beta blokür  tıpta kullanılmaktadır. Kardiyovasküler açıdan çok sayıda yararları vardır. En eskisi olan Dideral (Endokrinolojide  kullanılıyor)  bugün daha nadir kullanılmaktadır. Bugün daha çok kardiyoselektif  beta blokürler kullanılmaktadır. Beta blokürler depresyon dışında yorgunluk  ve seksüel disfonksiyona da neden olabilirler. Nabız sayısını çok düşürebilirler, astıma neden olabilirler.

 Rezerpine ( Artık nadir kullanılıyor ), Klonidin, metildopa az kullanılan antihipertansif  ajanlardandır.

*Isoretinoin: Roaccutane, akne için sık kullanılmaktadır.  MD’a neden olma aşısından   önemlidir. İyi izlenmesi gerekir.

*Parkinson ilaçları: Parkinson hastalığı ve MD sıklıkla birlikte görülebiliyor.  Kullanılan ilaçların hepsi beyinde Dopamin seviyesini arttırmaya yöneliktir. Bu ilaçlar dopamin düzeyini farklı şekilde arttırsalar da bir süre sonra MD’a neden olabiliyor. Belki de Parkinson hastalarının MD’a eğilimli olması bu komplikasyonu kolaylaştırıyor.

*Antidepresanlar: Listenin en ilginç kısmı. Depresyonu düzeltmek için önerilen bir ilacın bizzat  MD’a neden olabiliyor olması iyi bir haber değil. Bu durum Psikiyatristin çok dikkatli olmasını gerektiriyor.  Bilimsel makalelerde ve yazılı basında  antidepressan dozunu kendiliğinden yükselten hastalarla ilgili saldırganlık hikayelerini birçok yerde okuyabilirsiniz. Bunlar arasında adam öldürme ve intiharla biten korkunç olaylar da var. 8 milyon dolar gibi yüksek tazminata çarptırılan ilaç firmaları mevcut. En önemli neden prospektüste yeterli  uyarı olmaması.

*Antikonvülsan ilaçlar: Epilepsi için kullanılması şart olan ilaçlardır. Ama bazıları Migren için de kullanılıyor. Listede Ana ilaçlar olan Fenobarbital ve difenil hidantoin (  Fenitoin ) in listede olması düşündürücü.  Antikonvülsan ilaçlar  beyindeki nörotransmitterleri ( Serotonin, Dopamin, Noradrenalin ) etkileyerek depresyona neden oluyorlar.

*Triptanlar : Ağır migren ataklarında kullanılan ve nöbeti durduran ilaçlardır. Sık kullanılmaktadırlar.

*Antipsikotik İlaçlar: Aripiprazol, Seroquel. Özellikle seroquel sık kullanılmaktadır. Tabii okuyucular bu ilaç kullanılmamalı sonucunu çıkarmamalıdır. Buna psikiyatristler karar verir.

*Benzodiazepinler: Ansiyete – Panik tedavisinde  sık kullanılmaktadır. Santral sinir sistemi depresyonu yapan bu ilaçlar MD nedeni olabilirler. Özellikle yaşlı insanlarda benzodiazepinlerin metabolizması yavaşlar. Bu nedenle yaşlı hastalar benzodiazepinler nedeniyle gelişebilecek MD’a daha duyarlıdır. Benzodiazepinlerin fizik ve psikolojik bağımlılık yapabileceği hatırlanmalıdır.

*Santral sinir sistemi stimulanları: Ritalin gibi konsantrasyon , dikkat bozukluğu olan hastalarda kullanılan  ve kırmızı reçete ile yazılan ilaçlar MD’a neden olabiliyor.

*Hormonal Ajanlar: Kortikostreoidler,  oral kontraseptifler,  GnRH agonistleri (Örneğin Lucrin),  Meme kanserinde kullanılan Tamoksifen. Menopozda  hormon replasman tedavisinde kullanılan Östrojen depresyona neden olabilir.

Tıpta yaygın olarak, bazen yüksek dozda kullanılan kortizonlu ilaçlar  kan serotonin düzeyini düşürerek depresyona neden olmaktadırlar. Yazının içinde geçen “ Cushing  hastalığı ” hatırlanacağı gibi kan kortizol düzeyinin yüksek  seyrettiği bir hastalıktır. Cushing hastalarında depresyon yaygındır.

* Sigara bıraktırmak  için kullanılan ajanlar: Varenicline (Champix)

* Statinler: Kolesterol düşürmek için yaygın kullanılan ilaç grubudur. Mevacor, Lipitor gibi statinleri kullananlarda depresyon bildirilmiştir. Ancak diğer bütün ilaçlarda olduğu gibi fayda/zarar oranını iyi hesaplamak gerekir. Kardiyovasküler  hastalık açısından ölümcül riski çok yüksek olan bir hastada beta blokürlerle, statinlerin birlikte kullanılması nadir değildir. Bilimsel araştırmalar, beyinde kolesterol düzeyinin düşmesinin depresyonu tetiklediğini göstermektedir. Tabii günlük doz da önemlidir.

* Mide ilaçları: Ülser ve reflux gastrit / Özefajitte sık kullanılan Proton pompa blokürleri        ( Nexium, Lansor, Pariet, Pan-pas …………………….) ve H2 reseptör blokürleri ( Famodin ….) uzun süre kullanıldıklarında depresyona neden olabiliyorlar. Mekanizma tam olarak belli değil.

* Antikolinerjik ilaçlar: En sık irritabl kolon sendromunda bağırsak hareketlerini azaltmak için verilen bu ilaçlar, sedayon ve santral sinir sistemi depresyonu yapabilirler.

* İmmünolojik ilaçlar: İnterferonlar. Daha önce belirtildiği gibi Hepatit C ve Kanser tedavisinde kullanılmaktadır.

Sonuç Olarak :

İlaç – MD ilişkisinde, kişinin biyolojik yapısı (Herkes aynı yan etki ile karşılaşmaz), ilacın dozu, kullanım süresi, birden çok  benzer yan etkiye sahip ilacın birlikte kullanılması gibi faktörler rol oynamaktadırlar . Kesilmesi halinde hasta hayatının tehlikeye girebileceği durumlar olabilir.  Örneğin Addison hastalığında, hasta depresyona girdi diye hidrokortizonu keserseniz  hasta ölür. Ya da gelişen MD’a bağlı olarak suicid ihtimali             ( İntihar)  belirginse başka bir ilaca geçmeye gerek olabilir. Önemli olan bilgilerin paylaşılması, hastanın ve hekimin bilgilenmesi, gerekli önlemlerin alınmasıdır.  Bir de benzer kimyasal yapıya sahip farklı ticari isimlerle satılan, aynı endikasyon için kullanılan ilaçlarda yan etki profili farklımıdır ? problemi var. Bu tamamen ticari bir konudur. Her firma piyasadan toplatılıncaya kadar en iyi ilacın kendisininki olduğunu iddia edecektir. Bu konuya girmeyi doğru bulmuyorum.

CRP:

C reaktif protein’in kısaltmasıdır. İnflamatuar bir belirteçtir.  Birçok hekim hastalarından bu kan testini istemektedir. Çünkü  CRP (Özellikle ultra sensitif CRP)           orta – çok / yüksek olduğunda insan vucudunda  mutlaka ters giden organik  bir şeyler vardır.  CRP yüksekliği,  organ ve hastalık spesifik    ( Romatoid artrit hariç ) olmadığı için olayın ne olduğunu anlamak için başka testler de yapmak gerekir. Ama CRP değeri yüksek / çok yüksek olan bir hastada saptanan diğer belirtiler MD’u andırsa bile tabloyu tam olarak ortaya çıkarmadan antidepressif  tedaviye başlamanın yanlış olduğu ortadadır.

Bazen Romatoid artritli bir hastada tedaviye rağmen CRP değerleri tamamen normale dönmüyor veya nedenini bir türlü ortaya koyamadığımız  hafif /orta CRP değerleri yıllarca görülebiliyor. Bir  insanda iki hastalık olamayacağına dair bir kanun olmadığına göre böyle bir durumda MD konduğunda  psikiyatristin uygun gördüğü tedaviyi uygulamak gerekir.

Kronik Yorgunluk Sendromu:

Tıpta varlığı  tartışılmaz bir şekilde kabul edilen ama ne olduğu tam bilinmeyen, kesin tedavisi de olmayan bir  hastalıktır  (ICD kodu R53). Bazen hastaları yataktan  çıkamaz, çalışamaz hale getirecek kadar şiddetlidir.  İsviçre gibi küçük bir ülkede 30.000, Almanyada 300.000, ABD’de  1 milyon hastanın tanı aldığını biliyoruz.  Bilim adamlarının düşüncelerine göre  tanı konan hastaların oranı gerçek rakkamın % 20’ si dir. Hastalarda 6 aydan daha uzun süren yorgunluk, halsizlik , eklem ve kas ağrıları, boyunda lenf nodu büyümeleri vardır. Hipoteze göre İmmün sistem, sinir sistemi ve endokrin sistem arasındaki uyumsuzluktan kaynaklanmaktadır. Bu uyumsuzluk sonucunda yıllar / ömür boyu süren semptomlar ortaya çıkar. Hastalığın şiddeti giderek artabilir.

Modern hemşireliğin kurucusu olan ve Türkiyede de önemli hizmetler yapmış olan Florence Nightingale’in kronik yorgunluk sendromundan çok çektiğini bilmekteyiz. Bir konuşmasında keşke kanser olsaydım, hiç olmazsa bir tedavi denerlerdi. Başarılı olmazsa ölürdüm. Gene de durumum bundan iyi olurdu demiştir.

Birçok hastalıkla karışabilir.  Birçok hastalıkla iç içe olabilir. Bunların başında da MD gelmektedir. CDC (Center of disease control) gibi tüm dünyanın kabul ettiği bir kuruluş , kronik yorgunluk sendromunun tanımını yaptığına göre hepimizin ciddiye alması gereken bir durum olduğu kesindir. Daha önce belirtildiği gibi  Kronik yorgunluk sendromunun  en önemli belirteci, hastaların çoğunda  ani başlaması ve en az 6 ay süre ile devam etmesidir. Eklem ağrıları, genel vucut ağrıları, boyun lenf  nodlarında  şişme / büyüme   MD’da pek rastlanmayan belirtilerdir.  Algılama bozukluğu, uyku düzen bozukluğu, kas güçsüzlüğü gibi bazı belirtiler  MD’a benzemekle birlikte, yanlış tanı koymamak için psikiyatristin uyanık olması gerekir. Ayırd edici tanı çok sayıda hastalığın ekarte edilmesine dayandığı için, tanı koymak zordur. Önemli belirtilerden biri, fizik egzersiz ile semptomların ağırlaşması ve hastanın eski hasta haline dönmesi için 24 saatten fazla zaman gerekmesidir.

Tabiiki Kronik yorgunluk sendromunda  minor ve major depresyon gelişebilir ve tedavi gerektirebilir. Ama hastanın depresyona yönelik tedavi ile iyileşmesi pek mümkün değildir.

SONUÇ:

Major depresyon tanısı konmadan önce  MD ile karışabilen ya da MD’nun ortaya çıkmasını kolaylaştıracak , kliniğini ağırlaştıracak, tedavisini güçleştirecek organik bir problemin araştırılmasını çok önemli buluyorum.

Duygu salınım bozukluğu, yaşamdan zevk almama, yaşam enerjisinin azalması, kendini değersiz hissetme, uyku bozuklukları, halsizlik güçsüzlük, işe konsantre olamama, sosyal çevreden kaçma, içine kapanma, uzun vadeli yaşam planları yapmaktan vazgeçme, günü tamamlamak için aşırı efor sarf etme ………..   gibi birçok belirti hatta bulgu MD tanısı koydurabilir. Fakat işin içinde düzeltebileceğimiz organik problemler olabilir. Bu konularda yapılacak araştırmalar zaman ve para açısından yararlı olduğu gibi hastanın tedavisini kolaylaştırır,  memnuniyetni artırır. En önemlisi de tedavide başarısızlık  durumunda hastaların psikiyatristlerine olan güvenleri yok edeceği için bir daha kolay kolay hekime başvurmayacaklardır.

MD’dan korunmak için sürekli bir iş ya da amaç  sahbi olmak, ürettiğinden zevk almak, ileri yaşta bile yaşamak için amacını kaybetmemek, hobi sahibi olmak (okumak bir hobi sayılmaz), düzenli fizik egzersiz yapmak,  alkol    (sosyal içicilik hariç)  ve sigara tüketmemek, pessimizmi görev haline getirmiş insanlardan mümkün olduğunca uzaklaşmak,  gerekir. En azından yukarda saydığım davranış biçimlerini uygulamak için çaba sarf etmek gerekiyor.