Makaleler

Meme Kanseri Açısından Yüksek Riskli Genç Bir Kadına Yaklaşım

Sayın okurlar,  Petek  Arıbal , daha  önce  kendi  başından  geçen kemoterapi  hikayesini  bu sayfada  yazmış olan Dilek  Menginin  ikiz kardeşidir . (Tek yumurta ikizi).

Bakınız:Adjuvant  kemoterapide  erken dönemde   yaşananlar / Kemoterapi günlerim;  Dilek Mengi.

Petek  Arıbalın  Hikayesi:

Merhaba, ismim Petek Arıbal. 40 yaşımdayım. Kelimelere dökmeye çalışacağım şey bir yaşam kesintisi. Nerden başlayacağımı da tam bilmiyorum ama açıklayıcı ve güzel bir şekilde izah etmeye çalışacağım, sağlığımla ilgili tüm gelişmeleri ve detayları.

Herşey Angelina Jolie’nin mastektomi yaptırdığı haberini gazetede okumam ile başladı. Ailesinde göğüs ve yumurtalık kanseri vakaları bulunduğu için  kendisinin de risk taşıdığını biliyordu. Bu nedenle BRCA-1 ve BRCA-2 gen tarama testlerini yaptırıp risk faktörünü hesaplatması gerekiyordu. Neticede risk çok yüksek hesap edildiği ve gen tarama testlerinde de mutlak mutasyon saptandığı için bu ameliyata karar verdiğini anlamıştım.

İşte benim hikayem de tıpkı Angelina’nın hikayesi gibi.  Ailemde  gögüs kanseri vakaları bulunduğu için ben de  BRCA-1 ve  BRCA-2 gen mutasyon testlerini yaptırdım.  Testlerimi  Düzen  Laboratuvarı  yaptı.  Sonuç  maalesef tahmin edildiği gibi idi.  BRCA -1  pozitifliği  saptandı.  Daha sonra  risk faktörünü  hesaplatmam için aile öyküm ve test sonuçlarımla Başkent Üniverstesi’nde ilgili  birime baş  vurdum. Risk çok yüksek olarak belirlendi ve ben de elimi taşın altına koymaya karar verdim.  İki taraflı  Mastektomi yaptıracaktım!

Semih Aydıntuğ, hem ailemin diğer brieylerinin de devamlı ve düzenli olarak tetkiklerini yaptırdığı bir aile hekimim olarak, hem de güvendiğim bir doktor, güvendiğim bir cerrah olarak fikrini almak istediğim biriydi. Bu noktada kararı tamamen bana bıraktı.  “Suçu ıspatlanmamış bir kişiyi ölüme mahkum ediyorsun.” Diyordu. Ama sonuçta kararı tamamen bana bıraktı ve beni etkilemek istemediğini belirtti. Çünkü bu noktada ileriye dair bir tahminden başka birşey yoktu elimde. Bir urum da yoktu mememde takip edilen. Ki ikiz  kardeşim bu durumda benden daha riskli bir konumdaydı ve üstelik onun takip altında bir uru da bulunuyordu. Her 6 ayda bir tetkiklerini  muntazaman yaptırıyordu. Sonuç olarak kararı bana bıraktı Semih bey. Ben de kararımı vermiştim zaten. Göğüslerim tamamen boşaltılacak ve yerine kas altına silikon takılacaktı.

Çok büyük bir operasyon, kabul ediyorum. Çünkü insanlar bu ameliyatı ancak ve ancak kanser olduklarında yaptırmak zorunda kalıyorlar. Ve ben de geç kalınmaması adına, ilerde daha tatsız bir durum sebebiyle yaptırmak zorunda kalmamak adına bu operasyona bir an önce girişmeliydim.

Konya Meram Fakültesi’nde Prof. Dr. Nedim Savacı dedemin çok yakın arkadaşı olduğu için, ameliyatı üstlendi ve beni Konya’ya davet etti. Tüm sonuçlarım incelendi, tetkiklerim yapıldı ve hastaneye yatışım sağlandı. 2015 Ocak ayında bu ameliyat gerçekleşti. Ameliyat 6 saat sürdü.

Çok sancılı bi 1 aydan sonra günlük yaşantıma dönebildim. Yaralarım çok zor kapandı. Ama şimdi herşey normal.  Ameliyatı iyi ki yaptırmışım diyorum.

Çünkü;

  1. Pataloji raporlarımda kanserden hemen önceki evrenin saptandığı bildirildi.
  2. Ameliyatımdan 7 ay kadar sonra ikiz kardeşim Dilek Mengi’ye meme kanseri teşhisi kondu.

Bu süreç bana şunu öğretti: İçgüdülerime, iç sesime güvenmeliyim. Eğer güvenmeseydim şu anda kardeşimle birlikte kemoterapi alıyor olacaktım. Bu nedenle asla pişman değilim. Evet yaşantım eskisi gibi değil. Hiçbir şey orjinal olandan daha mükemmel olmuyor. Ama tüm bu süreci değerlendirdiğimde herşey olması gerektiği gibi ilerliyor.

Dr. Semih Aydıntuğ’nun  yorumu:

Petek, ailevi meme kanseri yatkınlığından öte, kanıtlanmış  BRCA 1  gen mutasyonuna sahip bir kişi. Normalde  bu gen, sağlıklı insanlarda  tümör gelişimini, meme kanserini önleyen  genlerden  biridir. Bu tip genlere  “Tümör süpressör genler” denir.  Mutasyona uğramış  gen ise meme kanseri gelişimini önleyemiyor, MEME KANSERİ GELİŞİYOR.   Petekte genetik test   BRCA 1 mutasyonunu göstermiş  durumda. Bunun  anlamı şu: Her kadın 70 – 75  yaşına kadar   % 12  ihtimalle  meme kanseri oluyor. BRCA 1 geni   mutasyonunda  bu oran   % 75 cıvarında. Yani çok yüksek.  Aynı kişide over kanseri ( Yumurtalık kanseri ) ihtimali de  % 40   civarında.  Gene çok çok yükek. Yani  BRCA1 ve 2 mutasyon pozitifliği “Herediter meme – over kanseri sendromlarından” birisi. Ama sadece birisi. Daha birçok Herediter meme – over kanseri sendromu var. BRCA1 pozitifliği tüm genetik olguların sadece % 15 inde söz konusu. Okuyucu bunu asla unutmamalı, Yani aile hikayesi olan ama BRCA1 ve 2 araştırması negatif çıkan bir kadın pek ala başka genlerin mutasyonu nedeniyle artmış bir meme kanseri riskine sahip olabilir. Maalesef  her gün yeni bir gen sorumlu olarak tesbit ediliyor ( Örneğin Pathway genomics şu anda 7 geni araştırıyor ). Yani okuyucu meme kanseri riskini merak ediyorsa önce bir genetikçiden  genetik danışmanlık  almalıdır. Klinik genetik uzmanın yönlendirmesine göre test / testler yaptırılmalı ya da yaptırılmamalıdır. BRCA1  pozitifliği  başta  olmak üzere herediter meme – over kanseri sendromlarında,  meme kanseri  çoğu zaman  iki taraflı  ve  genç yaşta gelişir. Kırklı yaşların başında meme kanseri gelişimi hiç de nadir değildir.

Biz Peteğin durumuna geri dönelim: Petekte meme kanseri gelişme riski yüksek demiştik.  Ama over kanseri  gelişme riski de yüksek.  Over kanseri  gelişmeden overlerini  aldırırsa  artık over kanseri olma ihtimali olma şansı hemen hemen sıfıra   iner.  Daha da önemlisi  meme  kanseri  olma  ihtimali de  yarı yarıya düşer !!!. Yani  böyle bir hasta için % 35 kadar. Gene de çok yüksek. Ama hasta bunu bilmelidir. Çünkü meme takibi,over  takibinden  çok  daha kolay ve sonuç verici. Yani meme kanseri gelişse bile çok erken yakalanabilir.  Oysa yumurtalık kanserini erken yakalamak çok zor. Genellikle ileri evrede yakalanıyor, cerrahi ve  onkoljik tedaviye rağmen başarılı sonuç alınamıyor. BRCA1 pozitif hastaların çoğunda 40 yaş cıvarında  ooferektomi tavsiye ediliyor. Çünkü 40 yaşından önce over kanseri gelişme ihtimali düşük. Aday  çocuk sahibi ise sosyal hayat açısından  ameliyatı planlamak daha kolay. Tabii ooferektomi sonucu gelişen cerrahi menopozun  oldukça  ağır, metabolik  bir hastalık olduğunu unutmamak gerekir.

Memeye dönecek olursak :

BRCA 1 pozitif olan ve  meme kanseri gelişmiş hastaların bir kısmı  östrojen ve  progesteron  reseptörü  negatif  oldukları için        ( Tripple negatif meme kanseri – TNBC)  adjuvant   tedavi olarak  Tamoksifen kullanamazlar, endokrin tedavi göremezler. Adjuvant tedavi uygulanacaksa Kemoterapi almak zorunda kalırlar. Ama  BRCA1  pozitif olup da meme kanseri gelişen bazı hastalar ise Tamoksifen alabilirler.  Çünkü  bu  grupta  östrojen ve progesteron pozitiv hastalar  da vardır.

Tabii  meme kanseri olmadan / gelişmeden   problemi çözmek, erken meme kanseri olup tedavi görmeye göre çok daha kazançlı ve etkili bir yöntem. Bunun tartışması yok.

Profilaktik bilateral ( İki taraflı koruyucu ) mastektomi, sağlıklı bireyde meme kanseri gelişimini % 95 ihtimalle önler.  Hastaların çoğu doğal olarak yeniden meme rekonstrüksiyonu yapılmasını dilerler. Genellikle aynı  seansta  iki  taraflı mastektomi  ve  rekonstrüksiyon yapılır. Kanser olmayan sağlıklı bir insana, aynı ameliyatta iki memesini alıp iki adet silikon protez yerleştirmenin zararı yoktur. Tabii, hekimin 4 – 7 saat sürecek olan bir  cerrahi girişim için hastasını ve ekibini hazırlaması gerekir. Meme cerrahı ve plastik cerrah aynı anda birlikte çalışabilirler. Zaman kısalabilir. Değişik yöntemler uygulanabilir.

Anladığım kadarı ile Peteğin ameliyat sonrası erken dönemi biraz sıkıntılı geçmiş ama belirgin bir komplikasyon yaşanmamış. Mesela yara enfeksiyonu olmamış, deri nekrozu olmamış, silikonların çıkartılması gerekmemiş. Hastada pnömoni, derin ventrombozu  gibi sistemik bir komplikasyon olmamış. Biraz ağrı şikayeti olmuş.  Benim tcrübeme göre pektoral kas arkasına yerleştirilen protezler kasların spontan kasılması ile şiddetli ağrıya neden oluyorlar. Bunun çaresi tek başına ağrı kesici değildir. Ağrı kesici ile beraber kas gevşetici bir ajan da gerekir. Ben ameliyat öncesi ve sonrasında Muscoril  ampul  kullanıyorum. Hastalar çok rahat ediyor. Peteğin, yara iyileşmesi tamamlandıktan 1-2 ay sonra  kendisini  muayene  ettim. Bence sonuç  gayet başarılı idi. Bazen simetrisi bozuk, biri yukarda biri aşağıda meme  protezleri   görüyorum. Petekte her iki meme başı da   korunmuştu . Bilinen bir tümör olmadığı için meme başının korunmasında problem yoktur. Ancak meme başının  altında  bir miktar meme dokusunun  bulunduğu /   bilinmelidir.

Peteğin patoloji raporunda sağ memede  2 mm çapında DCIS ( Duktal karsinoma  insitu ) saptanmış. Bu lezyon bildiğimiz invazif meme kanserinden farklı bir lezyon. Metastaz yapma özelliği olmayan bir kanser diyebiliriz. Birçok insanda böyle bir lezyon uzun yıllar stabil kalabilir. Ancak BRCA1 pozitifliğinde ilerler kansere dönüşürmü ? Muhtemelen dönüşebilir diye kabul etmek gerekir.  Bu anlamda Peteğe yapılan ameliyatla  çıkartılan  DCIS’nun da  ilerde  invaziv  meme kanserine dönüşmesinin engellendiği  kabul edilmelidir.  Bu durum  BRCA 1   pozitiv olmayan bir  insanda geçerli olmayabilir. Böyle  bir  insanda  DCIS  ömür  boyu sessiz  kalabilir.

Peteğin anlatımında benim böyle bir ameliyata karşı olduğum gibi  bir  cümle var. Tam olarak doğru değil. Luzumsuz çok sayıda bilateral / iki taraflı  mastektomi ve silikon protez rekonstrüksiyonu yapıldığını biliyorum. Genetik danışmanlık  yapılmadan, her kadında  var  olan  meme  kanseri  korkusundan  yararlanıp,  yeterli  belge/ bilgi  olmadan sağlam  memeleri   cerrahi  olarak  çıkarıp  iki  silikon  yerleştirmeye  sıcak  bakmıyorum.   İşin maddi yönü bir yana, başarısızlık şansı da var. Estetik açıdan çok  kötü  sonuçları  görmek  herzaman  mümkün .  Kadınlar bunu kendi kararlarıyla yaptıkları için,  ben sonuçtan memnun kalmadım diyemiyorlar zaten. Asıl önemli olan,  çok yüksek kanser riski   olduğu   belgelenmiş  kadınlarda ameliyat sonrası  meme kanseri korkusunun kaybolması. Bu durum  psikolojik açıdan çok önemli. Yıllar sonra gelişebilecek olan  proteze ait kapsül kontraktürü, kilo alımına bağlı, vücut / meme hacmı uyuşmazlığı, meme başında hissizliğin kalıcı   olması gibi problemler her zaman ortaya çıkabilecek minör problemler  arasında sayılabilir. Bazı hastaların 5 – 10 yıl sonra tekrar ameliyat olmaları gerekebilir. Bunu plastik cerrahinin doğası olarak kabul etmek gerekir.

Benim Peteğin durumu ile kuşkum, şüphem şu şekilde idi:

Genetik testin doğruluğundan şüphem vardı. Annesi tek taraflı meme kanseri idi. Hormon reseptörleri pozitifti ( Tamoksifen kullanmayı red etti ) . Annesi 1953 doğumlu. 8 yıl önce mastektomi geçirdi. Lenf nodu metastazı yoktu. Aynı seansta silikon protez ile rekonstrüksiyon yaptık. Başarılı oldu. Hiçbir adjuvant tedaviyi kabul etmedi. O zamandan beri diğer memede kanser gelişimi olmadı, over kanseri gelişmedi. İkiz  kızlarından birisi olan  Dileğin de  de meme kanseri erken evre meme kanseri idi. Dileğin de  tümörü ,hormon reseptörü pozitif bir kanser. Bu durum BRCA 1 pozitifliğinde çok sık rastlanan bir durum değil. Şüphem tamamen geçmiş değil. Petek yakında overlerini de cerrahi olarak aldırarak cerrahi menopoza girme hazırlığı içinde. Kendisine tavsiyem, Breasttru programındaki 7 gene birden bir kez daha yurt dışında bakılması. Ona göre cerrahi menopoza karar vermesi. Çünkü 40 yaşında cerrahi menopoz ciddi bir sağlık problemi.  Bana göre iki memeyi aldırmakla  iki overi  aldırmak  arasında  yaşam kalitesi  açısından  çok  büyük  bir  fark  var.  Genç  yaşta  cerrahi  menopozun  tedavisi mümkün ama   oldukça  zor. Örneğin rahim ve meme dokusu  olmayan  bir hastada Östrojen bile kullanabilirsiniz,  çünkü   Östrojenden etkilenecek bir meme dokusu yok ( Dikkat : Peteğin durumunda meme başı ve areola korunduğu için bir miktar meme dokusu var !. Meme başı ve areolanın tamamen çıkarıldığı durumlarda geride meme dokusunun kalmadığı kabul edilir ). Ama  meme dokusu olan ve  BRCA 1 pozitiv  bir  hastada  hormon replasman  tedavisi  ( HRT )  kullanmak  çok çok riskli.

İkinci bir çekincem Mastektomiyi kimin yaptığı ile ilgili !

Meme cerrahları mastektomi yaparken alt fleblerin ince hazırlanması gerektiğini, yoksa alt fleblerde meme dokusu kalabileceğini çok iyi bilirler. Alt flebleri ince hazırlamak onkolojik prensiplere uygundur, geride meme dokusu kalmaz. Ama  bu  durum  Plastik cerrahın hoşuna gitmez. Çünkü ince fleblerde, cilt beslenmesi tehlikeye girer. Deride nekroz glişebilir. Protezi çıkartmak  gerekebilir. Gene ince  alt flebler memenin alt kısmında yer alan “ Inframammar  fold  / kıvrım” da hasara yol açtığı için meme protezinin yerleştirilmesi zorlaşır, estetik olarak güzel olmayabilir. Ancak protez  güzel   olacak  diye onkolojik  prensiplerden vaz geçme hakkımız yok. 5 – 10 yıl sonra yetersiz meme dokusu çıkarımına bağlı olarak, protezin alt kısmında kanser   gelişirse, çok geç fark edilebilir. Dolayısı ile  Petek  ya da başka  bir  hastada koruyucu  mastektominin  yeterli  yapılıp  yapılmadığı  her zaman bir  soru  işaretidir.  Doğrusu mastektomiyi  yapan cerrahın ister plastik  cerrah  olsun  isterse   meme  cerrahı olsun,  isterse  genel  cerrah  olsun  yeterli  tecrübeye  sahip  olmasıdır.

Bir başka çekincem de Peteğin de dediği gibi herşeyin Angelina Jolıe ile başlamış olması. Bugün, BRCA1 pozitifliği = iki taraflı mastektomi + eş zamanlı silikon rekonstrüksiyonu olarak algılanıyor. Oysa gerçek öyle değil. Bugün dünyada  BRCA 1 pozitif hastalarını takip etmek için kabul görmüş 4-5 tane metod var. Mesela bir tanesi sık MRG takibi, bir tanesi ilaçla risk redüksiyonu  yapmak. Bir tanesi  ise ooferektomi  sonrası meme takibi. Başka metodlar da var. Hastaya bunların hepsi anlatılmalı ve beraber karar verilmelidir.  Hasta eğer memelerinin  kendisine  psikolojik olarak  büyük bir  yük  olduğuna  karar  vermişse  bilateral  koruyucu  mastektomi  uygulamak  daha  uygundur.

Sonuç olarak Petek bir karar verdi ve uyguladı.

Cesur bir karar ve iyi de bir sonuç aldı. Ama Peteği izleyen doktor ben olsam, genetik  testleri tekrar, daha geniş olarak yaptırırım. Tekrar aynı sonuç gelirse, ooferektomi için cesaretlendiririm. Meme başı / Areola  kompleksinin altında meme dokusu kalıp kalmadığını araştırır, ona göre takip ederim.

Meme kanseri tanısı almış ve aile hikayesi / genetik testleri pozitif bir hastaya yaklaşım Peteğe olan yaklaşımdan farklıdır. Okuyucunun bu iki durumu karıştırmaması gerekir. Petek ameliyat masasına yattığında meme kanseri olmayan sağlıklı bir kadındı. Sadece koruyucu amaçlı  iki taraflı mastektomi geçirdi.Meme kanseri olduğu  bilinerek  ameliyat masasına yatan bir hastada  seçilecek yol / yollar farklıdır. Böyle  bir hastanın  ameliyat   sonrasında  sistemik  tedavi   ( Kemoterapi v.b)  görmesi  gerektiğini   unutmamak  gerekir.

Peteğin  ikiz  kardeşinin 6 ayda bir meme kontrolü yaptırdığı  ona rağmen meme kanseri  15 mm iken saptandığı söylemi tam  olarak gerçeği yansıtmıyor. Çünkü bu kontroller farklı merkezlerde  şehirlerde yapıldı. Meme ultrasonografisinin ülke genelinde standart olmaması hasta takibini zorlaştırıyor. Sonuç olarak   yüksek riskli bir  genç kadında meme takibi yaparken kaliteli, detaylı,  mümkünse aynı   radyolog  tarafından uygulanmış  ultrasonografilere  çok ihtiyacımız var. Mammografi  genç kadın için uygun değil ( Dens meme dokusu nedeniyle ). Meme magnetikrezonans  görüntülemesi uygulanabilir.  Ama MRG’de zararsız çok sayıda lezyon şüphe  uyandırdığı için lüzumsuz  ameliyatlar da yapılabilir.  Bu arada Peteğin ikiz  kardeşi,  birden çok  tüp bebek denemesi ve takip eden düşükler yaşadı. Bu da dikkatin memeden çok  fertilite  problemleri üzerine   yoğunlaşmasına neden oldu. Meme kanserinin Ankarada yakalanması da tamamen tesadüf  oldu. Ankaraya  meme kontrolü  için gelmemişti, tamamen benim  zorlamamla  Meme görüntülemesi  yapıldı  ve tümör yakalandı. Tümör  çok yumuşaktı, 15  mm idi  elle muayenede  fark edilmiyordu.

Prof. Dr . Semih Aydıntuğ