Makaleler

Subakut Tiroidit

Prof.Dr. Semih Aydıntuğ – Meme ve Endokrin Cerrahı

 Giriş:

Bu   yazıyı yazmamın nedeni Subakut   Tiroidit olgularının son yıllarda artmış olması, geç tanınması, tedavinin  gecikmesi,   tedavinin bazen çok komplike  hale  gelmesidir. Ölüme neden olmasa bile  “Süründüren” bir hastalıktır,  sekel bırakabilir   ( Artmış morbidite ). Bu nedenle  önemli bir tıbbi problemdir.  Daha doğrusu son yıllarda giderek artan tıbbi bir problem haline gelmiştir.     Geçmişte genellikle kış aylarında görülürken son yıllarda bütün yıl boyunca her mevsimde görülmesi nedeniyle geçmiş yıllara göre daha da önem kazanmıştır.

Subakut  Tiroidit  nedir ?  Belirtileri  nelerdir ?

Subakut Tiroidit, Tiroid bezinde gelişen ciddi bir enflamasyondur (Arapça iltihab). Bir enfeksiyon değildir.  Enfeksiyon olmadığı için antibiyotiklerle tedavi edilmez. Hastaların boyun ön kısmında (Tiroid bezi lokalizasyonunda) ağrı vardır. Bu ağrı bazen boğaz içinde de duyulur. Hafif yutkunma problemleri olabilir.  Bu nedenle hastalar yanlışlıkla Kulak Burun Boğaz kliniklerine ya da uzmanlarına giderler. Tanı çoğu zaman bu nedenle  gecikir. KBB uzmanı meslekdaşlarımız ne yazık ki bu konuda özel bir eğitim görmüyorlar. Hastalık sistemik bir hastalık olduğu için aşırı yorgunluk, halsizlik, yüksek/ çok yüksek CRP (Sıklıkla 50 – 60 mg/ L), yüksek sedim hemen daima vardır. CRP: C-reaktif proteindir. Normalde 0 – 5 mg/l düzeylerinde iken Subakut Tiroiditde çok yükselir. CRP bir akut faz reaktanı olduğu için spesifik değildir. Akut apandisitte, pnömonide, romatolojik hastalıklarda, travmatik femur kırığında v.s akut bir  çok durumda yükselir. Çok önemli bir enflamasyon marker’i dir (Ferritin gibi) Ama bize problemin ne olduğunu göstermez. Tabii halsiz ve boyun kısmı ağıran hastamızın bacağının trafik kazasında kırılmadığını, bir Romatoid artrit geçmişi olmadığını bilirsek pencereyi daraltabiliriz. Yüksek sedimentasyon değerleri ( 60 -70 mm/saat ) ( Normali max. 20 mm ) de subakut Tiroiditte  yüksek CRP değerlerine eşlik eder. İyileşme döneminde CRP daha hızlı düşerken sedim daha geç düşer ( 7 – 10 gün sonra ). Ciddi bir  lökositoz  ve nötrofili  görülmez. Görülürse  eşlik  eden  başka bir  bakteriel enfeksiyon  düşünülmelidir.

Subakut ne demek?  Subakut  Tiroiditin  Kliniği

Subakut demek: Kronik değil, akut da değil demek.  İkisinin arasında birşey demek.  Yani hastalık Hashimoto  Tiroiditinde ( HT) olduğu  gibi yavaş ve sessiz başlamaz,   yıllarca sürmez. HT, kronik bir tiroidit  dir. Bilindiği gibi tıpta  “İT”  eki enflamasyon  ya da  enfeksiyonu çağrıştırır.  HT,  kronik, otoimmun  bir enflamasyondur.  Çoğunlukla vücudun kendine karşı ürettiği  antikorlar ile aylar yıllar içinde Tiroid   glandı  harab olur, yetmezliğe girer, hipotiroidi gelişir. Hastaya Tiroid hormonu vermek gerekir.

Akut   Tiroidit oldukça nadir görülen bir hastalıktır. 1-2 gün  içinde  ateş, titreme ile başlar. Şiddetli boğaz / boyun ağrısı  vardır.  Hastayı yatağa düşürür.  Nedeni hakkında çok az bilgimiz vardır. Ben bütün hayatımda 1 olgu gördüm. O da bir hocamızdı ve akut Tiroidit   sonrası tiroid   absesi gelişti. Cerrahi  drenaj  gerekti.   Akut Tiroiditi bir enfeksiyon olarak kabul  etmek gerekir.  Uygun  antibiyotik  tedavisi  gerekir .

Subakut  Tiroidit ise birkaç gün, hafta içinde daha yavaş başlar. Hasta ilk günlerde hastalığının farkında olmayabilir. Halsiz ve yorgunluğunu  belli  bir  nedene  bağlayamaz.   7 – 10 gün sonra  boyun   ağrısının ve   halsizliğinin  artması ile hekime başvurur.  Hekime gitmeyen  hastada,  hastalık   2 – 3   ay  sürebilir. Bu arada hasta kilo kaybeder. Güçsüz düşer. Performansı  düşer. Başka  hastalıklara  açık  hale  gelir.   Türkçesi sürünür.  Hastalık Tiroid glandının enflamasyonudur.  Enfeksiyon değildir.  Bu  nedenle antibiyotik  başlanması için   bir  neden  yoktur.  Subakut  Tiroiditte   hormon değişiklikleri ortaya çıkabilir. Bunun nedeni Tiroid  glandında  virüslerin  tetiklediği immün  sistemin tiroid  hormonu  üreten folliküllere  zarar  vermesidir.  Çoğu  kez  geçici  olan  hormon  değişiklikleri  Hashimoto  tiroiditinde  olduğu  gibi  kalıcı  hasara  neden  olmaz. Daha  doğrusu  kalıcı  fonksiyonel / hormonal   hasar  nadirdir. Subakut  Tiroidit ,  genellikle  tedavi edilmese bile eninde  sonunda   kendiliğinden  iyileşir. Ancak hastanın normal hayatına dönmesi aylar sürebilir.  Hastalık döneminde hasta,  başka hastalıklara açık hale  geldiği  için  başka  tıbbi  problemler  eklenebilir.   Bu nedenle mutlaka tedavisi gerekir. Morbiditesi vardır. Hipotiroidi gelişirse  ömür boyu Tiroid hormonu alması gerekir. Hipertiroidi gelişenlerin  tedavisi  ayrıdır. Zaten o  takdirde  hastalık  çok gürültülü  bir şekilde kendini  gösterir.  Birkaç  gün içinde hızlanarak  başlayan, tedavi edilmezse  haftalar, aylar süren bir hastalıktır. Boyun / Boğaz ağrısı kadar önemli olan ,  hatta daha önemli belirtisi, aşırı halsizlik, dermansızlık, yorgunluk ve akşamları yükselen ateştir.  Hastalar bir miktar yutkunma zorluğu çekebilirler. Kendilerini gerçekten hasta ve kötü hissederler. Birçok hasta subakut  Tiroiditi hayatı boyunca 1 kez geçirdiği için  (Hayatı boyunca 3 kez subakut  Tiroidit  geçiren tek bir hastam oldu)  semptomlarına yabancıdır. Her zaman yaşanan  gripal  infeksiyonlardan  farklı bir  tablo  olduğunu fark eder ama doğal olarak ne olduğunu anlayamaz.  Bu nedenle “hasta” olduğunu bilen hasta, hastalığın hangi organa ait olduğunu da tam  olarak  kestiremediği için hangi doktora  gideceğini bilemez. Bu da gecikme nedenlerinden biridir. Hastalar  genellikle KBB uzmanına giderler. KBB uzmanının tecrübesine göre doğru yere yani  tiroid ile uğraşan bir hekime yönlendirilebilirler, ya da geciktirilirler.  Tanının  konmadığı dönemde   evin işi, çocukların okulu, adamın yemeği gibi günlük faaliyetler aynı  hızla devam ettiği için çok halsiz olan hasta sürünür ama derdini anlatamaz.   Dinlenmedikçe geçmeyen bir hastalık olduğu için de   hastalık da   giderek ağırlaşır.

Subakut  Tiroidit  yılın hangi  mevsimlerinde  görülür ?  Türkiyede  daha  sık  görülen  bir  hastalık  haline gelmiş  olabilir mi ?

Genellikle viral  enfeksiyonların yoğun olduğu kış aylarında görülür. Enteresan bir şekilde 2015 yılının nerdeyse  tamamında ve 2016 da Mart ayına kadar 18 hasta gördüm. Bir cerrah olarak  geçmiş yıllarla karşılaştırdığım zaman bu rakkam ciddi şekilde artmış bir sayıdır. Muhtemelen Endokrinologlar da  Subakut  Tiroiditle  geçmiş yıllara göre daha çok karşılaşıyorlar. Benim gözlemim doğru  çünkü bu dönemde benim gördüğüm tiroid hastası 4 misline çıkmadı. Ama subakut   Tiroidit   tanısı koyduğum hasta sayısı 4 misli arttı.  Bunun nedenini tam olarak  bilmiyorum. Kanıt değeri olmamakla beraber benim spekülasyonum şu: Türkiye’de   Hashimoto  Tiroiditi hızla artıyor. Belki Hashimoto  Tiroiditi  gibi bir “ Otoimmün”  hastalık  subakut  tiroidit gelişimine zemin  hazırlıyor. İkinci  düşüncem,   son yıllarda domuz gribi filan denen        farklı / tuhaf  viral enfeksiyonlarla sık   karşılaşmamız. Bunlardan birini çok iyi tanıyorum.   Ama  adını  bilmiyorum. Ama bildiğim  fark ettiğim şu: Hastalık   geniz akıntısı ve  kuru öksürükle başlıyor. Ateş  titreme oluyor ama bir pnömoni düzeyinde  yüksek değil.  Belki  38.5 derece   cıvarında.  Gripal  enfeksiyon  çok uzun sürüyor. 7 – 10 gün sonra hasta iyileşir gibi oluyor.

4 – 5 gün sonra hastalık  tekrarlıyor. Klacid gibi bir makrolid antibiyotikle tedavi etmez iseniz tam  iyileşme  1 – 1.5 ay sürüyor. Belki bu kadar uzun süren bir viral   enfeksiyonun   bakteriel enfeksiyona zemin hazırlaması  ve  bağışıklık sistemini bu kadar uzun süre stimüle  etmesi , aslında immünolojik bir ”Yanlış cevap” olan subakut   Tiroidit sayısını  arttırıyor. Üçüncü bir neden de iklim değişikliği olabilir. Şubat   ayında  Ankarada   gündüz  12 – 14 dereceyi görüyoruz. Ama gece sıcaklık sıfırın altına iniyor. Nisan ayında gece sıcaklık  donma noktasına yaklaşırken  gündüz 15 – 18  dereceye çıkabiliyor. Bu kadar  sıcaklık farkına insan organizması dayanamıyor.  Buna birde evlerimizi, iş yerlerimizi sabit sıcaklıklarda tutamamak  problemimizi  de  eklerseniz çok sık gripal  infeksiyonlarla karşılaşmamıza   şaşırmamak   gerekir. Son yıllarda  Ülkenin diğer bölgelerinde de hava  sıcaklıkları benzer  şekilde seyretti.   Bence bütün bu nedenler subakut   Tiroidit sayısını arttırdı. Subakut   Tiroiditin   viral enfeksiyon  geçiren  hastalarda   iyileştikten  birkaç hafta, birkaç  ay   sonra ortaya çıktığını  sanıyorum.

Subakut  Tiroiditli  hastalara  yaklaşımla ilgili  problemler

Sayı arttı da biz hekimler, hatta hastalar buna hazırmıyız?. Şu anda değiliz  sanırım. Tanı ve tedavide gecikiyoruz, hatalar yapıyoruz. Optimal yaklaşım için hepimizin eğitime ihtiyacı var. Bu yazı bunu bir miktar karşılarsa mutlu olurum.

En önemli problem, hastaların önce Kulak burun boğaz uzmanlarına gitmeleridir. Sanırım bunun önemli bir nedeni hastaların tiroid bölgesine uyan boyun   ön kısmında ağrı duymalarıdır. Bazen boğaz ağrısı  ve yutkunma zorluğu da tabloya  eklenirse  hastanın KBB’ye  gitmesi normaldir. Maalesef  bu  yanlış bir adrestir, subakut  tiroidit, tiroid  glandı ile uğraşan hekimlerin işidir. Şu anda KBB uzmanlarının  subakut   tiroidit  kavramına uzak  olduğunu sanıyorum. Eğer ilerde uzmanlık eğitimine tiroidin metabolik ve enflamatuar hastalıklarını da katarlarsa  problem ortadan kalkar. Bence katmaları da  gerekir. Çünkü  KBB uzmanları arasında  çok güzel Tiroidektomi yapanlar var.  Kanserlerde boyun  disseksiyonu  zaten onların esas konusu.  Ama  subakut Tiroidit cerrahi bir  hastalık değil.

Dediğim  gibi  Subakut    Tiroidit  cerrahi bir hastalık  değildir. Bunca yıllık tecrübemde cerrahi tedavi gerektiren hiçbir hasta hatırlamıyorum. Fakat yanlışlıkla kanser sanılarak ameliyat edilmiş hastalar gördüm. Bu ameliyatlar genellikle ciddi komplikasyonlar ile sonlanmıştı. Çünkü  boyun  ve tiroid loju içindeki  yapışıklıklar  nedeniyle cerrahi  manüplasyon ve disseksiyon  zordur. Her türlü  cerrahi  komplikasyonla  karşılaşmak  mümkündür.

Subakut  Tiroidit ile ilk  Tanışmam

Subakut  Tiroiditile ilk defa 1982 yılında tanıştım. O zaman 15 aylık  asistandım. Babam 62 yaşında idi. Kasım ya da Aralık ayı idi. Birkaç gündür Boyun / Boğaz ağrısı ve halsizlikten şikayetçi idi. Boynunu muayene ettim ve tiroid  glandının sol lob bölgesinde sert, ağrılı 3 cm lik bir nodüler yapı fark ettim. Tabii çok az tecrübe ve bilgim olduğu için çok korktum. Ertesi gün Babamı cerrahi kliniğindeki hocalarımdan birisine gösterdim. Aldığım yanıt bunun tiroid bezine ait olduğu, ama tümör olduğu ve ameliyat gerektiği idi.  Tabii o zaman ultrasonografi yok gibi bir şeydi. Tomografi zaten yoktu. Babam o kitlenin aniden oluştuğu konusunda israrlı idi. Ben tabii inanmadım. Ne de olsa herşeyi bilen büyük doktor olma konusunda hızla ilerliyordum ve almaya başladığım terbiye de  1- Hastayı fazla dinlemeye gerek yoktur  2- Hastalıkların tedavisinde cerrahi daima ön plandadır. 3- Dahiliyeciler de  nadiren işe yararlar şeklinde idi. Babam hayatı boyunca günde 500 mg Aspirin aldı ( Tabii bilgi sahibi olunca onu günde 200 mg ‘a indirdim. Aslında o bile fazlaydı ama 200mg da direndi ). Ben ne yapacağımı kara kara düşünürken babam birkaç gün sonra boğazının daha fazla ağırmaya başladığını ve bu sefer ağrının daha çok boynunun sağ tarafında olduğunu söyledi. Tekrar muayene ettiğimde baktım ki sol taraftaki kitle nerdeyse  kaybolmuş ona karşılık tiroidin sağ tarafında ağrılı yeni bir kitle oluşmuştu. Bu değişiklik bende bir şüphe yarattı. Tiroid kanseri nasıl olur da 3 günde yok olup sağ loba geçerdi. Bu acaba iltihabi bir şey mi diye düşünmeye başladım. Babamın Aspirine rağmen Ateşi oluyordu, halsizdi, kitle ve boyun ağrılı idi.  O sırada annem imdadıma yetişti. Bana Lise arkadaşının kocasının tanınmış bir endokrinolog olduğunu söyledi. “- Ona da gösterelim.” dedi. Dr. Fikret Atakent  o zaman Ankara hastanesinde şefdi.  Beraber gittik. Muayene etti. O da “-Bu tiroide ait.” dedi. Ama Tiroidit  dedi. Bize dinlenme tavsiye etti. Aspirin dozunu arttırdı. 15 günde herşey düzeldi. Bizi birkaç ay sonra tiroid fonksiyon testlerini tekrarlamak konusunda da uyardı. Neyse babamda hastalığın başında hipertiroidi kliniği gelişmedi. Sonra da hipotiroidi sekel olarak kalmadı.  Birkaç  ay sonra ele gelen  bir nodül / kitle  filan da kalmadı.

İşte subakut  tiroidit böyle bir şey. Bugün tanı koymak çok kolay. Tek zorluk  hekimin böyle bir tanıyı aklına getirmesi.  Yukarda  anlattığım klinik tablo, yüksek sedim ve yüksek CRP, renkli doppler ultrasonografi tanıyı koymak için yeterli.

Subakut  Tiroiditin  Tedavisi

Subakut  Tiroidit tedavisinde antibiyotiklerin yeri yoktur. Yatak istirahati  çok önemlidir. Hastaların 1-2 hafta  evlerinde yatmaları ve çalışmamaları  gerekir. Yatak istirahati ve fiziksel aktivitenin kesilmesinin  gerkliliği  maalesef hastalar tarafından ciddiye alınmıyor. Bu nedenle de tedavi  gecikiyor.

Aspirin bazen de kortizon tedavisine başlamak  gerekir. Yüksek doz aspirin klasik tedavi yaklaşımı olmakla beraber mide kanaması tehlikesi nedeniyle aspirin  yerine diğer NSAID’lar (Cataflam gibi) da tercih edilebilir. Tedaviye dirençli hastalarda kortizon kullanmaktan çekinmemek gerekir.  Aspirin tedavisinde günde 900 – 1000 mg aspirin kullanılır. Eğer  hasta bu dozu tolere ederse, kulak çınlaması, salisilism başlamazsa, hasta da iyileşirse  en az 15 gün tedaviye  devam edilmelidir. Hastanın iyileşmesinin kriterleri : Hastanın kendini daha iyi hissetmesi ve  akşama doğru  yükselen  ateşnin  gerilmesidir. Bu arada  CRP’nin  düşme eğilimine  girmesi  somut ve iyi bir işarettir. Tedavi  direncini en kolay CRP  takibi  ve hastanın  klinik durumu ile anlarız.  CRP  düşmüyorsa,  hasta kendini  daha iyi  hissetmiyorsa,  boğazı  sanki  sıkılıyormuş  hissinden  kurtulamıyorsa, ateş  epizodları  devam  ediyorsa  tedavi  yetersiz  demektir.

Aspirin’e  bağlı direnç  ya da  komplikasyon ortaya  çıkarsa  kortizona  geçmek  gerekir.  Genellikle  prdnizolon  içeren preparatlar, hastanın kiosuna göre değişimekle beraber, 30 – 60 mg prednizolon verilir. Yöntem maksimum doza  birkaç   günde  hızlı  çıkıp  10  gün kadar devam  ettikten sonra  hızla azaltılıp  kesmektir. 2 – 3  hafta  süren  kortizon  tedavisi  adrenal  glandı  teorik  olarak  süpresse  edebilir.  Pratikte sık  görmüyoruz. Ama gene de  tedaviyi  uygulayan  ve takip eden  hekim adrenal fonksiyonunu araştırmak  konusunda  sorumludur.  Belli aralıklarla, kanda Sodyum ( Na + ),  ACTH, plazma serbest  kortizolu araştırılmalıdır. Şüpheli durumlarda  ACTH  stimülasyon  testi ile  adrenal rezervi araştırılmalıdır. CRP düştüğü  halde  hastanın halsizliğinin artması, adrenal ( Böbrek üstü  bezi) yetmezliği  için  bir  belirti  olabilir. 60 yaşından yaşlı ve diyabetik  hastalarda  çok dikkatli  olmalıdır.

Subakut   Tiroidit  Seyri  Sırasında  Tiroid  Fonksiyon  Testlerinin  Seyri:

Tiroid  fonksiyon  testlerinin gidişatı biraz daha karmaşık olabiliyor. Aynı  kortizon kullanan  hastalarda  adrenal  fonksiyonlarının izlenmesinin   gerekmesi gibi, Tiroid fonksiyon testleri de sürekli, belli aralıklarla  takip  edilmelidir.

Bazı hastalarda  Tiroid hormonları stabil  kalıyor ( FT3, FT4, s-TSH ). Bu hormonlarda bazı hastalarda  hastalık boyunca değişiklik olmuyor. Eutiroid ( Normal tiroid fonksiyonları) durumdaki hasta Eutiroid kalmaya devam ediyor.

Eutiroid  hasta  Tiroid  sendromu: Bazı  hastalar  klinik olarak Eutiroid ( Normal tiroid fonksiyonu ) olmakla beraber  kan tetkiklerinde tuhaf  sonuçlar görünebiliyor. Mesela TSH yükseliyor, ama T4 normalken, T3 yükselebiliyor. Bunun çok fazla bir önemi yok. Sistemik hastalıklarda geçici bir süre ortaya çıkan tiroid fonksiyon testleri değişikliklerinin tedavi  edilmemesi gerektiğini ama izlenmesi  gerektiğini  uzun zamandır  biliyoruz.

Bazı hastalarda çarpıntı şikayeti de tabloya ekleniyor. Tiroid hormonlarına baktığınızda hastada sanki hipertiroidi gelişmiş gibi bir izlenim ediniyorsunuz       ( Yüksek FT3, yüksek FT4, düşük s-TSH ). Bu çoğu zaman gerçek hipertiroidi değildir. Subakut   tiroiditin  etyolojisini oluşturan “ Neden” olan virüslerin tetiklediği, antijen-antikor  kompleksleri tiroid folliküllerini parçalar ve folliküllerde depo edilmiş durumda olan hormonlar bol miktarda kana karışır. Yani kontrollü salınım ( Circadian ritme uygun, Feed-back kurallarına uygun salınım ) devre dışı kalmıştır ve aynı sel feleketi gibi çok fazla hormon kana karışır. Bunun sonucunda hastada hipertiroidi    semptomları ortaya çıkar. Bunun en belirgin semptomu çarpıntıdır. Öellikle merdiven çıkarken çarpıntı artar. Mevcut  halsizlik, güçsüzlük de çarpıntıyı arttırır.  Bu hormonal taşma durumu genellikle kısa sürer ve çok şiddetli değildir.  Dideral, Beloc gibi beta blokürlerle  kontrol altına alınır.

Bazen bilinmeyen bir mekanizmayla bu taşma halinden sonra gerçek hipertiroidi gelişir. Yani tiroid folliküllerinde artmış hormon  üretimi vardır. Artmış hormonlar  kana karışır.   Hastada aşırı halsizlik,  ateş,  boyun ağrısı / boğaz ağrısı devam ederken bir de hipertiroidi tabloya eklenir. Yani Tiroidglandı  kendine gelen stimulusun  eşliğinde hormon üretimini / prodüksiyonunu arttırmıştır.  Bu oldukça tatsız bir durumdur. Çünkü  FT3 ve FT4  çok yükselir. ( Taşma halindeki yükselmenin 4 – 5 katı). Hastada klinik tablo ağırlaşır. Kilo kaybı, ellerde titreme başlar. Sinirlilik ve güçsüzlük had safhaya çıkar. Burada hastayı tedavi eden hekimin antitiroid ilaçlara ( Propicil, Thyromazol ) başlaması gerekir. Zor bir karardır. Ancak klinik bir karardır. Yani şu laboratuvar parametresine bakarak  bu hastaya propicil başlamam gerekir demek zordur. Özellikle hastanın hipertansiyon, diyabet, iskemik  kalb hastalığı, kronik majör depresyon  gibi eşlik eden hastalıkları varsa hızlı düşünüp, çabuk davranmak zorunda olduğunuz bir durumdur. Çünkü gerek Thyramazol gerek propicil hem çok tehlikeli hem de çok faydalı ilaçlardır.

Propicil ucuz bir ilaç. Tabletler 50 mg. 24 saat içinde 3 parça halinde vermeniz gerek. Günde 9 tablet bile  vermek de gerekebilir. Bunu hastanın kliniği göstercektir.

Problem, Propicil’in  nadir de olsa öldürücü kemik iliği depresyonu yapabilmesidir.  Beyaz küre grubu içindeki nötrofilleri dozdan bağımsız olarak yok edebilir. Meslek hayatımda bu şekilde ölen bir hemşireyi hala unutamam. Başka bir yerde başlanan Propicil nedeniyle bizim cerrahi yoğun bakıma yattı ve kurtaramadık. Muhtemelen ailesi hala Propicili ilk başlayan doktoru suçluyordur ( Hiçbir doktor bunu öngöremez. Ancak hafatada 1 kan testi yapmak gerekir ). İkinci problem de  ALT, AST, GGT gibi karaciğer enzimlerinin yükselmesi. Sanırım bu olay Thyramazol de daha sık görülüyor. Belli bir düzeye kadar karaciğer enzim yükselmesi hiç  nadir  değil. Mesele hangi noktada ilacı keseceğiniz. Çünkü antitiroid ilaçları kesmek zorunda ( Propicil ya da Thyramazol fark etmiyor) kaldığınızda hipertiroid   statusu  kontrol etmek için  elinizde tek silah yüksek doz  beta  blokür  ve  radyoaktif Iyod ile tiroid bezini yok etmek. Bu açıdan Nükleer tıp bölümünü allah başımızdan eksik etmesin.  Bir hastamın tedavisi sırasında Thyramazole bağlı ciddi ALT, AST, GGT yükselmesi oldu. Yani Karaciğer enzimleri yükseldi. O sırada yurt dışında kongredeydim. Zamanında müdahale edemedim. Bir gastroenterolog Thyramazolu kesmiş. Hastanın Karaciğer enzimleri düzeldi. Ama Hipertiroidisi ne oldu bilmiyorum. Bir meslekdaş muhtemelen kortizon başladı. Bana bir  daha geri dönmediği için ne olduğunu bilmiyorum. Ben kortizon başlamakta geciktiğimi düşünüyorum. Aspirin ya da başka bir non steroid anti enflamatuar ajana ( Cataflam gibi ) birkaç gün içinde cevap vermeyen hastalara derhal kortizon başlanmalıdır. Yüksek dozda  kortizon birkaç  hafta içinde azaltılabilir, kesilir .  Böbrek üstü glandı da etkilenmemiş  olur.

Nadiren kısa süreli bir  hormon taşması periyodundan sonra  hastada hipotiroidi  gelişir. TSH  60 – 100 ünite gibi değerlere çıkarken  FT3 ve FT4   normalin çok altına iner. Bu durumda tereddüt  etmeden  Euthyrox, Levotiron  ( LT4 )  başalamak  gerekir. Hipotiroidi  kalıcı olabilir. Bu takdirde ömür boyu Tiroid hormonu kullanmak  gerekir.

Sonuç:

Subakut  Tiroidit  nadir görülen  bir  hastalık  değildir.  Daha çok kış  aylarında ve kış  sonunda görülürken  son yıllarda  bütün  yıl  boyunca  görülen bir  hastalık  haline gelmiştir. Ayrıca  eski yıllara göre  daha sık  görüldüğünü  düşünüyorum. En azından ben  daha sık görmeye  başladım. Birçok  hastanın geç  tanı  aldığını düşünüyorum. Geç tanı,  hastaların  süründüğü bir dönemdir. Kesin yatak  istirahati  gerektiren  bir hastalıkta hastanın  günlük  aktivitesine  devam  etmesi, hasta için çok yorucu olduğu  gibi  aynı  zamanda tehlikelidir de.    Boyun / Boğaz ağrısı  ve aşırı halsizlik güçsüzlük, ateş, yüksek CRP  tanıyı koydurur. Tiroid fonksiyon testleri  değişken olabilir. Klinisyen aldanabilir. Aspirinin etkisiz olduğu durumlarda   kortizon başlanması gerekir.  Kortizon başlanma kararında  gecikilmemelidir. Birkaç  haftadan  uzun süre kortizon  verilmesi  gereken durumlarda, kortizon kesildiğinde adrenal fonksiyonlarının bozulup bozulmadığı  kontrol  edilmelidir. CRP  takibi, Tiroid fonksiyon testleri takibi hastalık boyunca 3-4 günlük aralıklarla yapılmalıdır. CRP normal düzeye indikten  sonra  hastalık bitmiştir. Tiroid  fonksiyon testleri  çok daha uzun süre takip  edilmelidir. Hastanın subakut  Tiroidit  gelişiminden önce nodül / nodülleri olabilir. Yeni nodül gelişimi olabilir. Bunlar uygun şekilde takip edilmelidir. Bazı hastalarda Subakut Tiroidit öncesi  Hashimoto Tiroiditi mevcuttur. Hashimoto tiroiditli  hastaların da nodül gelişimi ve hipotiroidi açısından  ömür boyu takip edilmesi  gerekir.